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Justiça condena plano de saúde a reembolsar 100% de despesas médicas

Decisão é relevante, especialmente diante do cenário anunciado de paralisação de atendimento médico a planos de saúde, no mês de outubro.

Diante da inexistência de médico credenciado especialista, sobretudo em caso de urgência, a operadora de saúde é obrigada a reembolsar 100% das despesas do tratamento médico não conveniado. Este é o entendimento da 4º Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar e condenar a Sul América Seguros a ressarcir integralmente as despesas médicas de uma complexa cirurgia urológica em uma criança de dois anos.

Na falta de profissionais credenciados ao convênio, e tendo em vista a urgência do caso, os pais desembolsaram R$ 15 mil com honorários médicos. O valor total foi destinado ao pagamento da equipe cirúrgica, incluindo cirurgião, anestesista, instrumentador e auxiliares. Depois da solicitação de reembolso, o plano de saúde aceitou reembolsar R$2.276,32, correspondente a apenas 15% das despesas médicas. Segundo decisão judicial, a responsabilidade de arcar com o ônus é inteiramente do plano de saúde, que, depois, teve que ressarcir integralmente os pais da criança.

“Cabia à empresa demonstrar que em seu quadro de credenciados existia um urologista pediátrico, considerando a tenra idade da criança e os problemas urológicos que a atingiram. Ao contrário, a relação de médicos não indica a presença de qualquer profissional especialista, o que permitiu que a autora procurasse outro profissional habilitado, transferindo à ré os ônus do respectivo custeio”, destacou o relator do processo Milton Paulo de Carvalho Filho.

Seus direitos
Para Périsson Andrade, advogado do caso, a decisão é relevante especialmente diante de um cenário de paralisação de atendimento médico em diversas cidades brasileiras, entre os dias 10 e 25 de outubro, aos usuários de planos de saúde. Em São Paulo, por exemplo, o protesto da classe médica atingirá doze planos (Green Line, Intermédica, Itálica, Metrópole, Notredame, Prevent Sênior, Santa Amália, São Cristovão, Seisa, Trasmontano e Universal). “É importante os segurados estarem atentos aos seus direitos”, destaca o advogado.

“O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares se submete ao Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventuais dúvidas contratuais resolvem-se a favor do beneficiário do plano de saúde, nos termos do disposto no artigo 47”, explica o sócio-titular do escritório Périsson Andrade Advogados Associados.

Périsson Andrade, sócio-titular da Périsson Andrade Advogados Associados, especializado na defesa dos direitos dos aposentados e em casos ligados a planos de saúde. É Formado pelo Mackenzie e tem especializações pela Fundação Getúlio Vargas e Ibmec. Tem larga experiência adquirida em empresas de auditoria, como Deloitte Touch Tohmasu, e em escritórios de advocacia de grande porte, como Advocacia Krakowiak e Tozzini Freire Advogados.

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