DECLARAÇÃO

Eu______________________________________ _______________________________________________
DECLARO, com base na Lei 7.115, de 29/08/1983, e para finalidade do disposto no Art. 4º, da Lei 1.060, de 05/02/1950, e Constituição Federal, art. 5º, LXXIV, que não posso arcar com as custas deste processo sem o sacrifício próprio e de minha família, responsabilizando-me integralmente pelo conteúdo da presente declaração.

Vitória – ES, ____ de ____________________ de 20_____.

Declarante: _________________________________

Modelo de Pedido de Assistência Judiciária

Nos termos do art. 14, §1°, da lei 5584/1970, das Leis 1060/1950 e 7115/1983, bem como do art. 790, § 3º, da CLT, a parte declara para os devidos fins e sob as penas da lei, não ter como arcar com o pagamento de custas e demais despesas processuais sem prejuízo de seu sustento, pelo que requer os benefícios da justiça gratuita.

Fonte: http://pt.shvoong.com/law-and-politics/law/1804412-modelo-declara%C3%A7%C3%A3o-pobreza-pedido-assist%C3%AAncia/#ixzz1q2gDwzL0
DECLARAÇÃO DE POBREZA

Eu, ____________________________________________ (nome), RG _________________________ (nº do RG) DECLARO, nos termos da Lei nº 7.115, de 29 de agosto de 1983 e, para os devidos fins, de que sou pobre na acepção jurídica do termo, não dispondo de condições econômicas para custear ________________________ (nome do serviço solicitado), sem sacrifício do sustento meu e de minha família.

Por ser a expressão da verdade, assumindo inteira responsabilidade pelas declarações acima sob as penas da lei, assino a presente declaração para que produza seus efeitos legais.
São Paulo, ____, de _____________ de 20__.
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(assinatura)