Primeira Instância

Sul América Sáude condenada a reembolsar paciente

ulgo procedente a ação para CONFIRMAR A TUTELA ANTECIPADA e reconhecer a injustiça da negativa de autorização para utilização de HOME CARE e condenar a SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A ao pagamento das despesas dela decorrentes durante o período em que a parte autora dele necessitou, mediante os devidos reembolsos administrativamente requeridos com respaldo na determinação judicial, excluídos os encargos decorrentes dos direitos trabalhistas das auxiliares de enfermagem. Condeno, também, no reembolso das despesas efetivamente realizadas e comprovadas nos autos

Inteiro teor da decisão:

 

 

 

0147805-66.2005.805.0001 – ORDINARIA

Autor(s): Carmelia De Oliveira Alves

Reu(s): Sul America Companhia De Seguro Saude

Advogado(s): Maria Auxiliadora Oliveira Fernandes Neves

Sentença: SENTENÇA

Vistos etc.,
CARMÉLIA DE OLIVEIRA CASTRO, devidamente qualificado nos autos, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CONTRA SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, também já qualificada, aduzindo em síntese que é titular do plano de saúde, através de contrato firmado com a requerida, plano Especial I, produto 301, identificação 301 09001 031485190, sempre pagando rigorosamente em dia e que, por ter sofrido acidente vascular isquêmico extenso, foi submetida a internação em UTI em rede hospitalar, tendo seu quadro evoluído para alta médica, condicionada à manutenção dos cuidados médicos, de enfermagem, fisioterapia, de forma permanente até evolução do quadro clínico (home care). Alega que a negativa do procedimento foi ilegal e que o serviço solicitado era necessário em vista da gravidade do seu estado de saúde, consoante relatórios médicos de fls. 52, 57, 59 dos autos.
Assevera que por força da recusa da demandada em arcar com a prestação de tal serviço e da necessidade premente de continuação do tratamento médico, arcou com todos os custos, inclusive visitas médicas, enfermagem, fisioterapia, mobiliário adequado à situação da autora, apesar de manter o pagamento do referido plano.
Nesse trilho, pediu a antecipação de tutela para que seja a demandada compelida a reembolsar, imediatamente os gastos já suportados, diretamente com depósito na conta indicada na exordial, e a custear a continuação do tratamento, da mesma forma, mediante comprovação à ré, através de recibo, ao final de cada mês. Por fim, requer a condenação do réu em custas e honorários.
Juntou os documentos de fls. 29 a 254.
Deferido o pedido liminar às fls. 256 a 257.
Da decisão que concedeu a tutela antecipada, a autora interpôs Embargos de Declaração às fls. 261 a 263, arguindo omissão no que tange a apreciação dos pedidos constantes nos itens 2 e 2.1 da alínea “a” do item 31 da inicial, a saber, determinar que a ré venha a se responsabilizar e custear o tratamento já implantado pela autora com a ajuda de seus familiares, assim como quanto a forma de pagamento/reembolso do referido tratamento, já que houve a apresentação das despesas mensais estimadas.
Da decisão liminar que concedeu a tutela de urgência a requerente opôs Recurso de Agravo de Instrumento, juntando cópia aos autos às fls. 265 a 276. Decisão do retromencionado recurso às fls. 485 a 488 dos autos, convertendo-o em agravo retido.
Da decisão liminar que concedeu a tutela de urgência o réu opôs Recurso de Agravo de Instrumento, juntando cópia aos autos às fls. 278 a 291. Decisão do citado recurso, às fls. 479 a 482, negando o efeito suspensivo ao mesmo.
Citada, a Ré apresentou contestação às fls. 293 a 302, aduzindo que o procedimento não foi autorizado porque o estado de saúde da Demandante requer internamento hospitalar e não domiciliar, além de não haver cobertura para o procedimento, que foi excluído expressamente do plano. Pede a improcedência do pedido, juntando os documentos de fls. 303 a 328.
A autora, em petição de fls. 334 a 336, requereu a intimação da ré para cumprir a determinação contida na decisão liminar, juntando os documentos de fls. 337 a 389. Às fls. 390, a MM. Juíza deferiu tal pleito.
Às fls. 406 a 408 a autora requereu a intimação da ré para lhe reembolsar da quantia de R$ 232,55 (duzentos e trinta e dois reais e cinquenta e cinco centavos), referente ao valor devido do terceiro reembolso solicitado que foi de R$ 13.384,80 (treze mil, trezentos e oitenta e quatro reais e oitenta centavos), contudo o reembolso efetuado pela ré foi no importe de R$ 13.152,25 (treze mil, cento e cinquenta e dois reais e vinte e cinco centavos). Juntou os documentos de fls. 409 a 445.
A empresa ré, em petição de fls. 447 a 449, requereu a MM. Juíza a determinação de que todo o atendimento médico domiciliar da autora (home care) seja realizado pela empresa referenciada á seguradora, qual seja, home health care doctor serviços médicos. Juntou documentos de fls. 450 a 474.
A autora, em petição de fls. 506 a 508, requereu a intimação da ré para proceder ao imediato reembolso das despesas efetuadas pela autora no período de julho/2009 a janeiro/2010, no tocante ao pagamento das verbas trabalhistas devidas às auxiliares de enfermagem, tais como INSS, vale transporte e adiantamento do 13º salário, totalizando o valor de R$ 6.372,00 (seis mil, trezentos e setenta e dois reais), bem como requereu execução de multa diária pelo período supramencionado de descumprimento da obrigação. Juntou documentos de fls. 509 a 510. O réu se manifestou em petição de fls. 555/556, requerendo que seja o pedido indeferido.
Em petição de fls. 512 a 514, os herdeiros e sucessores da autora informaram o óbito da mesma ao passo que requereram a substituição processual, juntando documentos de fls. 515 a 524.
Audiência às fls. 535, realizada no dia 28 de Setembro do ano de 2010, foi proposta a conciliação, porém não foi possível qualquer acordo. Pelo patrono da autora foi requerida a juntada de substabelecimento e cópia da publicação da decisão que o nomeou como inventariante do espólio da requerente. Pela MM. Juíza foi deferida a habilitação dos herdeiros do espólio da parte autora, regularizando a representação processual, bem como deferida a juntada de 15 (quinze) documentos apresentados pela autora e deferido o pedido de prazo de 10 (dez) dias para que a parte ré se manifeste sobre os documentos, bem como sobre as petições juntadas aos autos pela requerente em que alega descumprimento da decisão liminar.

Relatado, decido.

A Demandante pretende ver reconhecido o seu direito de cobertura do procedimento solicitado para utilização de home care, pois o Plano de Saúde demandado recusou-se a cobrir tal serviço sob o argumento de que se tratava de solicitação sem abrigo contratual.
O CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor.
Analisando a recusa da seguradora quanto à alegada pertinência do procedimento de internação domiciliar, nota-se que as cláusulas contratuais indicadas para a cobertura não se enquadram de forma clara no objeto do pedido, nem há qualquer indício de má-fé da autora/segurada, mesmo porque, ainda que o fosse, era da seguradora o ônus de provar o fato impeditivo do direito da autora e mesmo, quando da negativa do procedimento, ter adotado todas as cautelas, podendo ter exigido outros exames médicos e elaborar laudo demonstrativo da inexistência daquele tipo de recurso para o restabelecimento da autora e não o fez. Ao contrário, o relatório médico de fls. 59 dos autos aponta que o tratamento foi o mais indicado.
Isso demonstra que quem tem a capacidade de aferir as reais necessidades do estado do consumidor e dos recursos necessários para preservação de sua saúde é o médico responsável pelo tratamento, que inclusive responde civilmente pelos danos causados ao seu paciente em caso de erro ou negligência médica e se a seguradora tinha fontes científicas reais para negar a cobertura técnica do procedimento deveria manter contato com o médico responsável para resolver o problema e para que fosse verificada a situação clínica e médica do consumidor, uma vez que este é a parte hipossuficiente na relação de consumo.
Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está a integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, pratica que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
No que se refere ao pedido de reembolso das despesas já realizadas e devidamente comprovadas nos autos, quando do ajuizamento da ação, também são devidas uma vez que a parte autora comprovou a necessidade da assistência e o período em que tais serviços foram prestados de forma detalhada nos documentos juntados aos autos, devendo o reembolso de tais despesas serem devolvidos devidamente atualizados.
Quanto ao alegado primeiro descumprimento da liminar entre a intimação e o efetivo desembolso, não houve por parte da empresa ré o animus de descumprir a decisão liminar, conforme mesmo informa na petição de fls. 330/332 e após esta data passou a cumprir regularmente o quanto determinado na decisão antecipatória. Isso porque foi intimado para proceder o cumprimento da liminar em 18 de novembro de 2005 e em 26 de janeiro de 2006, que ingressou com a petição pedindo fosse informado os endereços da equipe de apoio da assistência domiciliar, após a parte autora, que optou pelo sistema de reembolso, na petição de fls. 334/336, ter requerido em 11/01/2006, o reembolso, prazo razoável para a tramitação burocrática necessária a aferição dos documentos apresentados e efetivo desembolso.
Resta, por fim, apreciar o pedido de aplicação da multa requerida sob a alegação de que a parte ré não pagou os encargos trabalhistas da equipe de assistência domiciliar – auxiliares de enfermagem.
É importante salientar que a empresa ré, em petição de fls. 447/449 solicita a substituição do home care particular por empresa credenciada, sob o argumento de custo elevado, mas continuou a fazer o reembolso vez que a parte autora preferiu, manter a equipe particular, obviamente porque já prestavam assistência satisfatória e já conheciam a rotina da enferma, não sendo aconselhável a substituição por outra equipe com pessoas estranhas a enferma e sem conhecimento dos seus hábitos, já nos últimos meses de vida da mesma.
No entanto, esta opção da família, não pode ensejar que este custo extra seja suportado pela seguradora, já que esta oferece serviço similar de empresa credenciada e a disposição dos seus segurados, porque ensejaria adicionar custos não previstos nos cálculos atuariais da empresa, desequilibrando o contrato de prestação de serviço contratado.
Em sendo assim, não reconheço o alegado descumprimento porque os valores questionados foram glosados de forma correta, não se caracterizando o descumprimento da liminar deferida.
Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo procedente a ação para CONFIRMAR A TUTELA ANTECIPADA e reconhecer a injustiça da negativa de autorização para utilização de HOME CARE e condenar a SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A ao pagamento das despesas dela decorrentes durante o período em que a parte autora dele necessitou, mediante os devidos reembolsos administrativamente requeridos com respaldo na determinação judicial, excluídos os encargos decorrentes dos direitos trabalhistas das auxiliares de enfermagem. Condeno, também, no reembolso das despesas efetivamente realizadas e comprovadas nos autos, referente ao período anterior ao ajuizamento da ação, acrescido de juros legais e correção monetária a contar do pagamento até o efetivo reembolso.
Condeno, ainda, os réus ao pagamento nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.

P.R.I.

Salvador, 26 de Agosto de 2011.

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza Titular da 29ª Vara de Relações de Consumo

 

Fonte: DJE BA

Maais: www.direitolegal.org

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