Primeira Instância

Sul América Saúde condenada em R$5 Mil por danos morais, sentença da juiza Marielza Brandão Franco

Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo PROCEDENTE a ação para reconhecer a injustiça da negativa de autorização da cirurgia da autora, determinando que a empresa ré arque com o valor do procedimento realizado e respectivos reembolsos, declarando abusiva qualquer cláusula que veda a utilização do procedimento cirúrgico utilizado, arque, ainda, com as despesas do tratamento fisioterápico, bem como condeno o réu pelos danos morais sofridos pela autora, no valor de R$ 5.000,00

Inteiro teor da decisão:

 

 

 

 

0015352-54.1998.805.0001 – Ação Civil Coletiva

Autor(s): Edivaldo De Santana

Advogado(s): Regina Celi Melo Almeida

Reu(s): Sul America Companhia Nacional De Seguros

Advogado(s): Maria Isabel Garcia Durán Alvarez, Mariana Netto de Mendonça Paes

Sentença: Vistos etc.,

EDIVALDO DE SANTANA, devidamente qualificado nos autos, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO de INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS CONTRA SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, também já qualificada, aduzindo em síntese que celebrou contrato de seguro de saúde com a Ré em 1/7/1994 e, ao sentir um desconforto abdominal e perda de peso no fim do mês de novembro de 1997, procurou um médico clinico que o encaminhou a uma especialista que detectou tumoração no figado sendo necessária uma investigação de hepatomegalia + ALFA feto proteína 9000 + 8GT 2.200 para tratar a citada enfermidade. Contudo, a ré recusou a realização do exame alegando doença pré-existente, mas autorizou outros exames e foi surpreendido pela ré ao ter seu pedido negado também para realizar a quimioterapia, sob o argumento de que não há cobertura contratual para o procedimento solicitado. Aduz que realizou os procedimentos necessários ao restabelecimento de sua saúde que se agravava substancialmente, suportando o ônus do valor da mesma pelo preço que a ré pagaria, para não ter seu estado de saúde agravado. Pede o ressarcimento da quantia indicada na petição inicial devidamente corrigidas, decorrente de despesas médicas hospitalares, bem como indenização por dano moral, na quantia de 10.000,00 (dez mil reais). Juntou documentos.
Deferido o pedido dos benefícios da assistência judiciária gratuita às fls. 29.
Citada, a ré apresentou contestação às fls. 34 a 52 alegando em preliminar a ilegitimidae ativa “ad causam”e sustenta que a negativa ocorreu somente por falta de cobertura do contrato para o procedimento solicitado que é novo e não está relacionado na tabela da empresa ré, alegando que a doença da autora seria preexistente à celebração do contrato, e que este foi assinado pela Demandante, que declarou ciência de todas as cláusulas. Pede a improcedência do pedido, juntando os documentos de fls. 55 a 77.
O autor em réplica às fls. 79 a 85, rebate as argumentações trazidas na contestação e reitera os pedidos formulados na exordial.
Em petição de fls.99 a advogada da parte autora informa seu falecimento e pedindo a suspensão do feito.
Em audiência às fls. 138, realizada no dia 09 de maio de 2009, ausente a autora, cujos sucessores não se habilitaram nos autos, restou prejudicada a proposta de conciliação. Nova audiência foi realizada ás fls. 142 e a parte autora não habilitou os sucessores pelo que pediu a parte ré a extinção do feito.
Em petição de fls. 145/146, após dez anos do falecido do autor, são habilitados os sucessores da parte autora.
Em nova audiência de conciliação presente a parte autora e ausente a parte ré, formulou a parte autora proposta de acordo e a parte ré silenciou.
Deferida a habilitação dos herdeiros às fls.168.
É a hipótese de julgamento antecipado da lide, uma vez que a matéria ventilada é eminentemente de direito. Tal entendimento não pode ser caracterizado como cerceamento de defesa, até mesmo por conta de que a prova objetiva munir o julgador de elementos necessários à formação de seu convencimento. Assim, dispensando o Magistrado a produção de novas provas, sinaliza o mesmo que as provas já constantes dos autos são suficientes ao seu convencimento.
Relatado, decido.
A Demandante pretende ver reconhecido o seu direito de cobertura do procedimento que realizou, pois o seu Plano de Saúde recusou-se a cobrir tal procedimento sob o argumento de que não existia cobertura contratual para o procedimento, bem como condenação em danos morais.
O CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor, como aquelas que regulem a autorização para procedimentos cirúrgicos.
Nota-se, que a empresa fornecedora, pretende, pelos argumentos insertos em sua contestação, justificar a injusta negativa do tratamento a qual se submeteu o autor por falta de cobertura, uma vez que o contrato exclui a realização do procedimento com vista a tratar doença preexistente à contratação do plano de saúde.
Contudo, a justificativa apresentada é pálida e desprovida de fundamento, porque a cláusula limitativa aludida pelo fornecedor para justificar a negativa de autorização para o procedimento é abusiva, o que por si só já demonstra a falta de clareza no contrato e restrinja tratamento necessário, frustrando a legítima expectativa do consumidor, pois existe justificativa clínica que demonstra que a doença principal do autor era um tumor maligno, conforme relatório médico de fls. 13, causadores dos malefícios que sofreu o demandante e indicando como o mês de novembro de 1997 como data em que o autor procurou ajuda médico com queixa de dor abdominal e perda de peso e após exames se constatou a existência de tumor maligno.
Ainda assim, vale observar que é dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Analisando a recusa da seguradora quanto à alegada pertinência do procedimento médico e não havendo qualquer indício de má-fé do autor/segurado, são nulas de pleno direito qualquer cláusula que contrarie os princípios supra mencionadas, principalmente o principio da lealdade nas relações contratuais que deve nortear qualquer contrato.
É sabido que o consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde, quando da contratação do plano, e que o contrato pode inclusive ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão.
Vale esclarecer que doença preexistente é aquela patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano, o que não ocorreu no caso, pois a doença que ensejou a presente demanda foi diagnosticada em período posterior ao pacto realizado pelas partes, conforme consta em relatório médico de fls. 13 e 25. Cabia a parte ré comprovar através de exame anterior a contratação que a autora já estava com a doença e tinha conhecimento dela.
Deve-se frisar, ainda, que quem tem a obrigação de aferir as reais necessidades do estado do consumidor e dos recursos necessários para preservação de sua saúde é o médico responsável pelo seu tratamento, que inclusive responde civilmente pelos danos causados ao seu paciente em caso de erro ou negligência médica e a seguradora não poderia ter negado a cobertura de procedimento urgente e necessário, como foi a do autor, em uma cirurgia desta natureza, uma vez que o consumidor é a parte hipossuficiente na relação de consumo.
A jurisprudência vem a favor do autor:
“SEGURO SAÚDE – DOENÇA PREEXISTENTE – A seguradora que recebe os prêmios, independentemente de examinar a saúde do seu associado, não pode depois escusar-se ao pagamento da cobertura alegando que a causa da internação decorreu de doença preexistente. No caso, inocorre sequer essa relação de causalidade. (Ac. da 5ª Câm. Civ. do TJRS – Ap. Civ. 589.041.169 – Rel. Des. Ruy Rosado Aguiar Júnior – j. 22.08.1989 – v.u. – In: Revista de Direito do Consumidor, v. 20, p. 169)”

Relator:ANTÔNIO SÉRVULO. Ap. Civ. TJMG.
Data do Julgamento: 02/09/2003
Data da Publicação: 04/10/2003
Ementa: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE. CLÁUSULA DE NÃO-COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇAS DITAS CONGÊNITAS E PREEXISTENTES. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO DE VALIDADE NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E NAS LEIS DE MERCADO. PECULIARIDADES FÁTICAS E JURÍDICAS DO CASO. – A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada, pela atual Constituição Federal, à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas. – O particular, que presta uma atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços. Esse entendimento não se sustenta somente no texto constitucional ou no Código de Defesa do Consumidor, mas, também e, principalmente, na lei de mercado, de que quanto maior é o lucro, maior também é o risco. – Em razão das peculiaridades fáticas e jurídicas do caso, deve o plano de saúde ressarcir o consumidor das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação e cirurgia realizadas. O contrato adesivo, que coloca no mercado planos de saúde, avença regulada por um contrato de prestação de serviços médicos, na sua execução, está sujeito à aplicação do estatuto consumerista, uma vez evidenciada a condição de fornecedora de serviços da cooperativa contratada, tendo figurado como destinatária a consumidora final. – Preliminar rejeitada e apelação não provida.”
Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está à integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, prática que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual e põe em risco a vida e a saúde dos seus segurados, desnaturando o contrato de seguro saúde.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
Da mesma forma, constata-se que a empresa ré agiu de forma abusiva, demonstrando falta de compromisso com os princípios básicos que devem nortear os contratos, como boa fé, transparência, dever de informação e confiança, visto que não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura.
No tocante as despesas realizadas com tratamento quimioterápico, faz jus o autor, tendo em vista sua previsão de cobertura no contrato e comprovação do aludido tratamento às fls. 19,21,23 e 26 a 28, cabendo o reembolso ao autor.
Em relação aos alegados danos morais, entendo que tem razão a parte autora, porque efetivamente causa transtornos e humilhações uma pessoa contratar um seguro e depois não receber a cobertura quando necessitou de tratamento médico, que se pago garantiria a cobertura do procedimento, cuja negativa se consubstancia em mera alegação sem qualquer prova para sustentá-las.
A negativa da cobertura do seguro, sob o argumento débil da demandada, sustentada na contestação, produz seguramente danos morais pelo desassossego e pelo risco de agravamento da doença, repercutindo em constrangimentos e humilhações a parte autora.
A lesão moral está configurada pela conduta da empresa seguradora ao justificar a negativa do seguro sem respaldo legal ou fático.
Tanto o artigo art. 5º, X da Constituição da República quanto o art. 6, VI da Lei 8.078/90, reconhecem com direito a indenização pelos danos morais.
O artigo 159 do Código Civil prescreve que aquele que por ação ou omissão voluntária violar direito ou causar prejuízo a outrem fica obrigado a reparar o dano e a Constituição Federal no seu artigo 5º- incisos – V e X, também amparam a pretensão do requerente.

Embora certo que a indenização por danos morais não pode representar fator de enriquecimento sem causa e sim um desestimulador contra a prática de condutas ilegais e abusivas por parte das empresas fornecedoras de serviços. No caso em tela, a autora teve que arcar com o pagamento da cirurgia e tratamento, de maneira inesperada, sendo surpreendido, o que demonstra que merece guarida o autor da indenização pelos danos morais.
Da mesma forma, constata-se que a empresa ré agiu de forma abusiva, demonstrando falta de compromisso com os princípios básicos que devem nortear os contratos, como boa fé, transparência, dever de informação e confiança, causando a autora o conseqüente constrangimento de ter o ônus de arcar com as despesas médicas, sem ser ressarcido.
Não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura, o que vem ensejando os Tribunais a coibir tais atitudes com o reconhecimento do direito de indenização pelos danos morais suportados pelos usuários quanto aos serviços defeituosos fornecidos.
Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo PROCEDENTE a ação para reconhecer a injustiça da negativa de autorização da cirurgia da autora, determinando que a empresa ré arque com o valor do procedimento realizado e respectivos reembolsos, declarando abusiva qualquer cláusula que veda a utilização do procedimento cirúrgico utilizado, arque, ainda, com as despesas do tratamento fisioterápico, bem como condeno o réu pelos danos morais sofridos pela autora, no valor de R$ 5.000,00, acrescidos de correção monetária e de juros legais desta data até a data do efetivo pagamento.
Condeno, ainda, a ré nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.

P.R.I.

Salvador, 31 de agosto de 2011.

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza Titular da 29ª Vara de Relação de Consumo

Fonte: DJE BA
Mais decisões da juíza citada: www.direitolegal.org

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