A Justiça e Você: Direitos e deveres dos contratantes de planos de saúde

Contratação do serviço

Antes de escolher um plano de assistência médico-hospitalar, é importante checar a sua avaliação  e o desempenho da operadora noPrograma de Qualificação da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), em cujo site (www.ans.gov.br) há todas as informações necessárias. Também é recomendável verificar os rankings dasreclamações, disponíveis em sites e serviços de defesa do consumidor.

As coberturas podem ser contratadas por pessoas físicas, individuais ou familiares, ou jurídicas, com contratos coletivos assinados entre uma operadora e uma empresa, associação, órgão de classe ousindicato. Ao fechar o negócio, o contratante deverá receber a cópia do contrato, no qual constarão todas as condições de uso, preço da mensalidade, a forma de reajuste e os atendimentos incluídos, bem como a relação de todos os médicos, hospitais e laboratórioscredenciados. A operadora também deve entregar ao consumidor o Manual de Orientação para Contratação de Planos deSaúde (MPS),instrumento destinado a informar o beneficiário sobre os principais aspectos a serem observados no momento em que a compra é formalizada. Após a adesão, o beneficiário deve receberjunto com o cartão de identificação, o Guia de Leitura Contratual (GLC), documento destinado a facilitar a apreensão do conteúdo do contrato por meio da indicação das referências de seus tópicos mais relevantes.

O contratante pode sair do plano de saúde a qualquer momento. Por outro lado, a operadora só poderá cancelar o contrato em caso de fraude, como emprestar a carteirinha para outra pessoa, por exemplo, ou de não pagamento da mensalidade por dois meses consecutivos. A empresa é obrigada a avisar o cancelamento com dez dias de antecedência.

Prazos de carência

A carência para utilização dos serviços médicos para procedimentos comuns ou emergenciais é de 24 horas após a contratação. O período a ser aguardado, nos casos de partos, é de 300 dias. Para as doenças e lesões preexistentes, que devem ser informadas no formulário de declaração de saúde ao contratar o plano, deve-se esperar 24 meses. Porém, neste último caso, haverá uma cobertura parcial até o cumprimento de dois anos de carência. Isso significa que, durante esse período, o paciente poderá ser atendido para tratar essas doenças, exceto em casos de procedimentos de alta complexidade, como as cirurgias, por exemplo. Entretanto, o consumidor pode preferir ser atendido sem ter de aguardar. Basta pagar um valor adicional,  chamado de agravo. Vale lembrar que nenhuma empresa que venda planos de saúde pode recusar-se a ter seus serviços contratados por pessoas que já possuem doenças preexistentes.

A resolução normativa nº 252 de abril de 2011 estabelece portabilidade de carências para beneficiários de planos para assistência à saúde. Destemodo, o contratante fica isento de prazos de carência já cumpridos anteriormente, em casos de troca de operadora de plano de saúde.

Cobertura obrigatória

O plano de saúde escolhido deve garantir acobertura do Rol de Procedimentos eEventos em Saúde, uma listagem mínima obrigatória, desenvolvida pela ANS, com especificações das consultas, cirurgias e demais procedimentos. Com atualização a cada dois anos, o Rol é o produto da contribuição de órgãos como o de defesa do consumidor e também da sociedade.

As novidades do Rol para 2011 são 41 novascirurgias realizadas por vídeo, um procedimento menos invasivo que o convencional. Dentre algumas delas estão a de vesículabiliar, hérnia e cirurgia bariátrica. Os consumidores também terão acesso amais 13 novos exames,  tais como o de análise molecular de DNA dos genes EGFR, K-RAS e HER-2. Foram ampliados os números de consultas com nutricionistas e indicações para terapia ocupacional, incluindo exame diagnóstico para câncer de mama, como a marcação pré-cirurgica por estereotaxia, orientada por ressonância magnética. Dos novos tratamentos agregados incluem-se terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriática, doença de Crohn e espondilite anquilosante.  Novas tecnologias também fazem parte do Rol. Destaque para o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, angiotomografia coronariana, implante de anel intraestromal,  pet-scan oncológico e da oxigenoterapia hiperbárica.

Serviços não disponíveis quando necessário

Caso o paciente possua um plano que cubra somente a acomodação em enfermaria, mas quando precisar utilizá-la não houver leito disponível, a internação deverá ser feita em quarto particular, sem que haja a necessidade de custo adicional. Se fato semelhante ocorrer com marcações de consultas e exames, e as coberturas nãosejam garantidas nos locais contratados, a ANS, que monitora os planos de saúde, deve ser comunicada.

Limites

Não há limites para coberturas de consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias de internações. Salvo sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos.

Reembolso

O reembolso de anestesista e instrumentadores em cirurgia depende do contrato do plano de saúde. No caso dos planos de saúdeconsiderados antigos, ou seja, contratados antes de janeiro de 1999, que não especificarem a rede credenciada de locais para realizar acirurgia, a operadora de planos será obrigada a dar reembolso integral ou limitado a uma tabela, conforme constar no contrato. Se não houver essa cláusula nos planos de saúde contratados após janeiro de 1999, a operadora deverá garantir todas as coberturas contratadas, inclusive honorários de profissionais que participam da cirurgia.

Cobertura de acompanhante

Pacientes menores de 18 anos ou com idade igual ou superior a 60 anos e portadores denecessidades especiais têm direito a um acompanhante que deve ter suas despesas diárias cobertas.

Esta coluna é um serviço de utilidade pública da Amaerj (Associação dos Magistrados do Estado do Rio de Janeiro) e do Direito Legal Org