decisão judicial condenação o Estado da Bahia a satisfazer o pagamento dos materiais médicos mais as despesas cirúrgicas de paciente

Inteiro teor da decisão:

0143333-51.2007.805.0001 - OBRIGACAO DE FAZER

Autor(s): Carmelita Nascimento Conceicao

Advogado(s): Livia Marilia Rocha Martins

Reu(s): Planserv Plano De Assistencia A Saude Dos Servidores Estaduais

Sentença: CARMELITA NASCIMENTO CONCEIÇÃO qualificada na inicial, ajuizou a presente ação contra o PLANSERV alegando que é portadora de Prolapso Útero Vaginal Incompleto (CID N812) e, em função disso, apresenta Incontinência Urinária de Esforço (Urodinâmica) e Cistocele Grau III, apesar de ter se submetido a correção de cistocele há aproximadamente 05 (cinco) anos, por este motivo, necessita realizar, em caráter de urgência, correção cirúrgica dos defeitos relacionados com a implantação de telas sintéticas. Conforme o relatório médico, o tratamento indicado para o quadro clínico da autora é o procedimento cirúrgico de implante de SLING TRANSOBTURATÓRIO MONARC para correção da incontinência urinária e de SISTEMA DE REPARO ANTERIOR– PERIGEE – AMS para a correção da Cistocele Grau III, justificando que tal procedimento é minimamente invasivo, apresentando, portanto, menor teor de complicações. Ocorre, no entanto, que o PLANSERV, sem qualquer justificativa, negou a autorização do material solicitado pelo médico ginecologista, interferindo diretamente no tratamento da autora, ao restringir ou vedar a utilização do material adequado à realização do seu tratamento de saúde. Por tal razão pediu tutela antecipatória para que que seja determinado ao PLANSERV que autorize e pague o procedimento cirúrgico a ser realizado pelo m´dico da autora, credenciado ao plano, inclusive os materiais SISTEMA DE REPARO ANTERIOR– PERIGEE – AMS e SLING TRANSOBTURATÓRIO MONARC, honorários médicos e de toda a equipe médica, todo material cirúrgico utilizado, custos atinentes à anestesia e honorários do anestesista, o internamento da autora elo tempo necessário pra sua recuperação e realização de exames pré e pós-operatórios.
A tutela antecipatória foi deferida às fls. 28/29
Citado, o réu apresentou contestação às fls. 35/55, onde aduz preliminarmente sobre a ilegitimidade passiva do PLANSERV, por não possuir personalidade jurídica, devendo o polo passivo ser substituído pelo ESTADO DA BAHIA que, através de sua Secretaria de Administração, é gestor do Sistema PLANSERV. No mérito, alega que não existe justificativa clínica para autorização da cirurgia de incontinência urinária pelo método e com os materiais solicitados ou contraindicação da cirurgia de Incontinência Urinária com Retocistocele e rotura perineal e 01 sling no valor de R$ 2.050,00 (valor padronizado pelo Planserv) e diz que nada há que justifique o uso do material específico da marca PERIGEE, que apenas encareceria o procedimento, ultrapassando o valor estabelecido pelo plano. Alega também que a decisão que concedeu a liminar impôs ao Estado o custeio de material significativamente mais caro do que o utilizado no procedimento coberto pelo PLANSERV, igualmente apto e eficaz ao tratamento da patologia, implicando ônus desnecessário ao erário. Ademais afirma inexistir relação de consumo entre o plano e a autora,
Houve réplica (fls. 60/63), onde além de replicar os argumentos trazidos pelo réu, informa que, através de petição, que até a presente data não foi juntada aos autos, requereu a inclusão do Estado da Bahia no polo passivo da lide.
Estando o feito pronto para ser julgado desde 2007.
Aproveito o ensejo para esclarecer que este magistrado foi promovido para esta 8ª Vara em maio de 2010 e que gozou férias no mês de abril/2011, de maneira que NÃO TEM NENHUMA RESPONSABILIDADE PELO ABSURDO ATRASO PROCESSUAL VERIFICADO.
DECIDO.
Em primeiro lugar, fica superada a preliminar de ilegitimidade passiva do PLANSERV, Ainda que seu nome figure como réu e este não possua personalidade jurídica , o ESTADO DA BAHIA foi devidamente citado e apresentou contestação minuciosa, adentrando inclusive as questões de mérito. Afora isto a medida liminar já foi deferida e cumprida, razão pela qual não se justifica a extinção do processo, posto que o equivoco processual não prejudicou o andamento regular do processo. Por fim, há que se registrar que a parte autora tentou corrigir o polo passivo da ação, o que não ocorreu em virtude de um erro do cartório desta vara.
Preliminar não acolhida.
Quanto à alegação de que não existe justificativa clínica para a autorização de cirurgia pelo método Sling e que foi autorizado o procedimento cirúrgico de Retocistocele, é preciso dizer que o profissional habilitado a determinar o procedimento apto a restabelecer a saúde do paciente é seu médico e sendo o procedimentos coberto pelo Plano de Saúde, este não pode negar-lhe autorização argumentando que se trata de procedimento excessivamente oneroso. Ademais o pedido médico está mais do que justificado, uma vez que a autora já havia sido submetida à cirurgia de correção de cistocele e, em função desta, apresentou complicações, mostrando-se tal método ineficaz para restabelecer sua saúde.
Assim sendo, também este argumento cai por terra.
No mérito, há que se destacar o fundamento da defesa do Estado não está em consonância com as provas dos autos.
Não existe aqui nenhum documento dando conta de que o Sistema de Reparo Anterior - PERIGEE exigido pelo médico da autora tenha sido escolhida pela marca, como alega a ré.
O embate aqui travado diz respeito ao valor a ser suportado pelo plano de saúde no que diz respeito ao custeio desse material.
Ademais, a Lei Federal 9.656/98 impõe ao plano de saúde a cobertura de todo o material necessário ao ato cirúrgico.
Também não importa se o valor pago pelo demandante é baixo ou alto. As coberturas do plano não ficam ao critério do Estado, mas se submetem ao regime legal, que não abre exceções à utilização do Sistema de Reparo em questão.
Ademais, no que pertine aos planos privados de seguridade, regidos pela Lei 9656/98, dispõe o art. 10 que somente pode haver negativa de cobertura em casos de:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Considero que esta norma tem aplicação por analogia ao caso concreto.
Do exposto, e havendo prova cabal nos autos de que o método cirúrgico pleiteado pela autora é de fato necessário à recuperação completa de sua saúde, sendo o único possível para o tratamento de sua patologia, é inequívoco o direito da demandante ao procedimento e que o mesmo foi indevidamente negado pelo réu, em ofensa ao contrato firmado entre as partes. O Plano de saúde não pode se esquivar de realizar o procedimento sob justificativa de que há outro mais barato capaz de obter os mesmos resultados, quando, no caso específico da autora, este método já foi, inclusive, intentado, não obtendo os resultados desejados.
Sendo assim, não resta dúvida de que, havendo laudos médicos comprovando a necessidade específica do Sistema de Reparo Anterior – PERIGEE - AMS e SLING TRANSOBTURATÓRIO MONARC e uma vez que a ré não se desincumbiu, como era sua obrigação, segundo os arts. 300 e 333 do CPC, de evidenciar a sua versão dos fatos, de que a parte interessada estaria tentando impôr a aquisição de uma determinada marca desse material, JULGO PROCEDENTE O FEITO, em sua totalidade, e, confirmando a antecipação de tutela anteriormente deferida, mantenho a condenação do réu a satisfazer o pagamento dos custos dos materiais médicos mais as despesas cirúrgicas.
Honorários no importe de R$ 2.000,00, tendo em vista a falta de parâmetro condenatório, visto tratar-se de obrigação de fazer (art. 20, §4º do CPC).
R.P.I.
SERVE CÓPIA DESTE DE MANDADO.
Salvador, 20 de julho de 2011.

BEL. MÁRIO SOARES CAYMMI GOMES
JUIZ DE DIREITO TITULAR

Fonte: DJE BA