UNIMED CONDENADA – Juíza Marielza Brandão Franco, da 29ª Vara Cível de Salvador, condena Unimed

Juíza Marielza Brandão Franco, da 29ª Vara Cível de Salvador, condena Unimed

Inteiro teor da decisão:

0115308-96.2005.805.0001 - ORDINARIA

Autor(s): Gabriel Alves De Souza Tavares, Silmere Alves De Souza Tavares

Advogado(s): Cláudio Calmon da Silva Brasileiro

Reu(s): Unimed Plano De Saude

Advogado(s): Jucelina Costa Moreira

Sentença: Vistos etc,

GABRIEL ALVES DE SOUZA TAVARES, representado por sua genitora Sra. SILMERE ALVES DE SOUZA TAVARES, devidamente qualificados nos autos, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO LIMINAR, contra UNIMED PLANO DE SAÚDE, também já qualificada, aduzindo em síntese que o menor-autor apresenta repetidamente crises convulsivas em função do seu quadro de epilepsia. Alega que,para adquirir um diagnóstico condizente com as reais necessidades de saúde do autor foi determinada a internação do mesmo a fim de realizar os exames de Monitoração por Vídeo-EEG, Spect Cerebral e Ressonância Magnética de Crânio. Contudo, a realização de tais procedimentos foi negada pela ré , sob o argumento de não haver cobertura contratual para realizá-los. Alega que a negativa é ilegal e pede a antecipação de tutela para obter autorização para o procedimento. Juntou os documentos de fls. 08/43.
Liminar concedida às fls. 45/47.
Conforme certidão de fls. 109, apesar de devidamente citada, a ré não apresentou defesa.

Relatado, decido.

O Demandante pretende ser ver reconhecido o seu direito de cobertura do procedimento solicitado para sua internação, a fim de realizar os exames de Monitoração por Vídeo-EEG, Spect Cerebral e Ressonância Magnética de Crânio, pois o Plano de Saúde Demandado recusou-se a cobrir tal procedimento sob o argumento de que se tratava de procedimento expressamente excluído da cobertura contratual.
No mérito, primeiramente, vale transcrever o artigo 319 do CPC:

“Se o réu não contestar a ação, reputar-se-ão verdadeiros os fatos afirmados pelo autor.”

Ora, o réu ao ser acionado pelo autor para discutir a possibilidade de irregularidades em seus serviços e suas conseqüências, não veio a juízo apresentar defesa nem provar que o fez devidamente, o que se presume que verdadeiramente agiu da forma descrita na inicial, prejudicando a parte autora.
A doutrina enuncia dois efeitos para a revelia: um de cunho formal e outro material. O efeito formal da revelia, de âmbito eminentemente processual, promove à parte revel a falta de comunicação ou informação do processo, isto é, correrão os prazos dos atos processuais independente de intimação da parte.
Quanto ao efeito material, o art. 319 do CPC, acima transcrito, junto com o art. 320 do mesmo código, define os seus parâmetros; devendo, então, considerar os fatos narrados pelas autoras como verdadeiros, não havendo no caso, causa que impeça a aplicabilidade deste efeito da revelia. Contudo, é certo lembrar que pela revelia cabe apenas a presunção de verdade, isto significa dizer que a revelia não gera uma certeza absoluta dos fatos narrados pelo autor, devendo o magistrado pelo regra do livre convencimento motivado, verificar se os fatos estão em consonância aos autos.

Por tratar-se de uma relação jurídica de consumo, o devido processo tem que ser regrado a luz dos preceitos existentes do CDC - Código de Defesa do Consumidor, visualizando o consumidor como vulnerável e hipossuficiente, possibilitando no caso, conforme predita a Lei 9.078/90 em seu art. 6º VIII, a facilitação da defesa do consumidor em juízo, como a inversão do ônus probatório, aplicada ao caso, na qual deve a ré provar, para não ser responsabilizado, a inexistência no alegado defeito no serviço ou a configuração de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, conforme o § 3°, do art. 14 do CDC.
Assim, é de conhecimento geral que o Código de Defesa do Consumidor buscou regular de forma clara os riscos oriundos das relações de consumo aos quais ficam expostos a vida e o patrimônio do consumidor, preservando-se o atendimento as necessidades dos que consomem, respeitando-se sua dignidade, oferecendo-lhe segurança, promovendo-se a melhoria e a qualidade dos serviços a serem prestados.
Dessa forma, é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor, como aquelas que regulem a autorização para procedimentos cirúrgicos.
Nota-se que a empresa seguradora, ao não fazer uso de seu direito de defesa, deixou de trazer aos autos qualquer documento e outro meio de prova que sustentasse a justiça da recusa por não existir justificativa clínica que viesse a demonstrar a sua efetiva necessidade de utilização no procedimento cirúrgico solicitado. Mesmo porque, é dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Analisando a recusa da seguradora quanto à alegada internação, a fim de realizar os exames de Monitoração por Vídeo-EEG, Spect Cerebral e Ressonância Magnética de Crânio, verifica-se que não há qualquer indício de má-fé da autora/segurada, mesmo porque, ainda que o fosse, era da seguradora o ônus de provar o fato impeditivo do direito do autor e mesmo, quando da negativa do procedimento, ter adotado todas as cautelas, podendo ter exigido outros exames médicos e elaborar laudo demonstrativo da desnecessidade daquele tipo de recurso para a cirurgia, o que não o fez.
Isso porque quem tem a obrigação de aferir as reais necessidades do estado do consumidor e dos recursos necessários para preservação de sua saúde é o médico responsável pela cirurgia, que inclusive responde civilmente pelos danos causados ao seu paciente em caso de erro ou negligência médica e se a seguradora tinha fontes cientificas reais para negar a cobertura técnica do procedimento deveria manter contato com o médico responsável para resolver o problema e para que fosse verificada a situação clínica e médica do consumidor, uma vez que este é a parte hipossuficiente na relação de consumo.
Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está a integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, pratica que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual.
Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo PROCEDENTE a ação para reconhecer a injustiça da negativa de autorização da internação do autor para realizar os exames de Monitoração por Vídeo-EEG, Spect Cerebral e Ressonância Magnética de Crânio, confirmado a tutela antecipada deferida e determinar que a UNIMED PLANO DE SAÚDE arque com todo valor do procedimento, acrescidos de juros legais e correção monetária a contar do pagamento até o efetivo reembolso.
Condeno, ainda, os réus ao pagamento nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.

P.R.I.

Salvador, 18 de Fevereiro de 2011.

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza Titular da 29ª Vara de Relações de Consumo

Fonte: DPJ BA 21/03/2011