Reu(s): Planserv Assistencia A Saude Dos Servidores Publicos Estaduais, Estado Da Bahia
Sentença: ALINA RODRIGUES DE ALMEIDA, qualificada na inicial, ajuizou a presente ação através da Defensoria Pública deste Estado contra o PLANSERV e o ESTADO DA BAHIA ao fundamento de que há 8 (oito) anos foi diagnosticada pelo ortopedista uma alteração degenerativa inflamatória que estava afetando sua coluna, sendo portadora de hipertrofia de mama grau IV – gigontomastia (CID N62), ptose mamária bilateral com displasia (CID N64), dorsalgia, escoliose + lordose lombar, razão pela qual foi recomendada pelo médico a cirurgia redutora de mamas. Em 2011 o procedimento foi autorizado pelo plano, porém sua realização não foi possível pois a requerente ainda era menor de idade, foi então encaminhada à fisioterapia na tentativa de corrigir a enfermidade, tratamento que, no entanto, se mostrou ineficaz. Diante do insucesso do tratamento, os médicos insistiram na necessidade da realização de cirurgia plástica não estética, porém, ao solicitar nova autorização ao plano, teve seu pedido negado ao fundamento de que se tratava de procedimento sem cobertura, com base no Decreto nº 9.552/05 que exclui a cobertura para cirurgias plásticas, tratamentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética. A autora ajuizou a presente ação com pedido liminar, inaudita altera pars, para que fosse determinada a realização da cirurgia redutora de mamas não estética.
A tutela antecipatória foi deferida às fls. 38/40.
Citado o réu, este apresentou defesa (fls. 45/55), onde, em síntese, alega que o PLANSERV se trata de um benefício previdenciário e que, por isso, estaria afastada a caracterização da relação entre requerente e requerido como relação consumerista e a incidência da norma constitucional que assegura o direito à saúde, por, segundo o réu, se referir esta apenas à efetivação de políticas públicas que visem a população como um todo. Alega também, a despeito dos relatórios médicos apresentados, que a cirurgia pretendida tem natureza estética, inexistindo cobertura legal para tanto e que não houve dano moral.
Houve réplica (fls.69/73), onde a autora aduz que a permissão para realização da cirurgia pleiteada encontra-se no Decreto nº 11.257/2008, alterado pelo Decreto nº 9.552/2005, alteração que não excluiu a realização de tal procedimento, já que não possui caráter estético.
Estando o feito pronto para ser julgado, dispensando-se novas provas, passo ao julgamento antecipado.
DECIDO.
Antes de mais nada, declaro a ilegitimidade passiva do PLANSERV PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DA BAHIA, por não ter personalidade jurídica, ordenando a sua retirada do pólo passivo da ação, mantendo somente o ESTADO DA BAHIA como réu.
De fato há relação de consumo entre as partes já que o PLANSERV/ESTADO DA BAHIA se enquadra como fornecedor segundo o art.3º do CDC, posto que é pessoa jurídica, PÚBLICA, que desenvolve atividade de prestação de serviços de saúde. Assim sendo, submete-se a relação aqui vislumbrada no diploma consumerista (Lei 8.078/90).
Ademais, no que pertine aos planos privados de seguridade, regidos pela Lei 9656/98, dispõe o art. 10 que somente pode haver negativa de cobertura em casos de:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
Do exposto, e havendo prova cabal nos autos de que a cirurgia de redução de mamas da autora não tinha fins estéticos, mas, sim, a solução de problema ortopédico causado, diretamente pela hipertrofia mamária, é inequívoco o direito da demandante ao procedimento e que o mesmo foi indevidamente negado pelo réu, em ofensa ao contrato firmado entre as partes, o que gera obrigação de reparação por dano moral.
Ademais, o documento firmado pelo coordenador médico do PLANSERV (fls.56/58) limita-se a considerar que o procedimento de redução mamária não é coberto tendo em vista o disposto no art.16, II do Decreto nº 9.552/2005 e na falta de comprovação científica entre dor de coluna e gigatomastia.
Quanto ao primeiro item deve-se dizer que há cláusula contratual contida no referido decreto é plenamente abusiva e merece ser declarada nula já que o plano de saúde não pode se esquiva de cobrir todos os procedimentos médicos que sejam causa direta ou indireta de doença, segundo a Lei Geral dos Planos de Saúde, já indicada.
Ademais, se não existe estudo médico demonstrando, em geral, a falta de pertinência entre a hipertrofia mamária e os problemas de saúde experimentados pela autora é inegável que exstem provas documentais que, no caso concreto, demonstram esta relação de causalidade.
Assim sendo, evidenciado o direito da autora ao tratamento reclamado e uma vez evidenciada a antijuridicidade da negativa do réu em proceder à sua cobertura, JULGO PROCEDENTES os pedidos para, confirmando a liminar outrora deferida, condenar também, a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000 (cinco mil reais), levando em conta a situação econômica da autora, a demora no atendimento até que fosse o mesmo coberto por força de liminar e, ainda, a necessidade de que esta sanção sirva como punição à ré para que adéqüe seus procedimentos, evitando-se a repetição de fatos da mesma natureza.
Esta reparação deverá sofre a incidência de correção monetária, pelo IPCA, desde a data da publicação desta sentença e juros de 0,5% ao mês desde a citação.
Sem custas. Honorários no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais).
R.P.I.
SERVE CÓPIA DESTE DE MANDADO.
Salvador, 28 de março de 2011.
BEL. MÁRIO SOARES CAYMMI GOMES
JUIZ DE DIREITO TITULAR
Fonte: Diário de Justiça da Bahia
