Juiza Marielza Brandão Franco, da 29ª Vara Civel de Salvador, condena Sul America Companhia de Seguro Saude

Inteiro teor da decisão:
 

0015118-23.2008.805.0001 - ORDINARIA

Autor(s): Neuza Maria De Almeida Reis

Advogado(s): Edilberto Ferraz Benjamin

Reu(s): Sul America Companhia De Seguro Saude

Advogado(s): Erika Valverde Pontes Kerckhof

Sentença: Vistos etc,

NEUZA MARIA DE ALMEIDA REIS, representado por sua genitora SARA PORTELA VASCONCELOS, devidamente qualificado nos autos, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO LIMINAR, contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, também já qualificada, aduzindo em síntese que celebrou contrato de plano de saúde com a Ré, tendo como dependente seu filho, FRANKLIN ROBERTO LUCAS REIS FILHO, que foi acometido de Aneurisma da Aorta e necessitou de atendimento de urgência, realizando cirurgia com implantação de prótese para substituição da aorta. Contudo, a Seguradora não cobriu todas as despesas hospitalares, reembolsando apenas parte da dívida. Alega que o estado clínico do seu filho está se agravando e este necessita passar por nova intervenção. Sustenta que a negativa foi ilegal, em vista da gravidade do estado de saúde do paciente, conforme relatórios médicos anexados à inicial. Pediu a antecipação de tutela para obter autorização para todos os procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde, com a devida internação e realização da cirurgia no Hospital da Bahia, condenando a Ré no reembolso dos valores devidos, bem como em danos morais pelos infortúnios causados. Juntou os documentos de fls. 18/171.
Liminar deferida às fls. 173/175.
Citada, a ré apresentou contestação às fls. 46/58, argüindo que em verdade não houve negativa de autorização para o procedimento, contudo, a autora optou, de forma livre e espontânea, realizar a cirurgia com médico não credenciado à seguradora, sendo o pagamento desses procedimentos realizados pela forma de reembolso. Lembrando que o contrato foi assinado pelo requerente, tendo este ciência de todas as cláusulas. Alega inexistência de danos morais e pede a improcedência do pedido, juntando os documentos de fls. 208244.
Réplica às fls. 302/305.

Relatado, decido.

A demandante pretende ver reconhecido o direito ao procedimento de internação de emergência necessário à sobrevivência de seu filho, pois o Plano de Saúde demandado recusou-se a autorizar o procedimento sob o argumento de que não tinha cobertura contratual, haja vista que o procedimento solicitado seria realizado em estabelecimento não credenciado à rede.
O CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor, como aquelas que regulem a autorização para procedimentos cirúrgicos.
Nota-se, que a empresa fornecedora, pretende, pelos argumentos insertos em sua contestação, fazer crer que o paciente não tinha direito a cobertura porque o procedimento seria realizado por profissionais não credenciados, devendo a autora arcar com as despesas para, posteriormente, reaver os valores na forma de reembolso, nos limites da cobertura contratual.
É dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
No entanto, nem com sua contestação nem quando da audiência preliminar, a seguradora trouxe aos autos qualquer documento e outro meio de prova que sustentasse a justiça da recusa por não existir justificativa que viesse a demonstrar a sua efetiva necessidade de negar no procedimento cirúrgico solicitado, tendo em vista a manutenção da saúde e integridade física do paciente, conforme vasta documentação acosta junto à inicial.
Ainda, é dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Analisando a recusa da seguradora quanto ao pagamento dos honorários médicos de profissional não credenciado, verifica-se que não houve qualquer indício de má-fé por parte do autor que, em função da gravidade do seu quadro clínico, buscou os serviços de médico especializado, sendo norteado em sua escolha não por uma determinação contratual, mas sim pela manutenção do seu bom estado de saúde e de sua vida

A jurisprudência vem a favor da autora:

“AÇÃO COMINATÓRIA - CERCEAMENTO DE DEFESA - INOCORRÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - DIAGNÓTICO - CÂNCER - TRATAMENTO - URGÊNCIA - REEMBOLSO - DEVIDO - VALOR - TABELA DE REFERÊNCIA - COMINAÇÃO - MULTA - DESCUMPRIMENTO - LIMINAR - INOCORRÊNCIA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - FIXAÇÃO. Nos termos do inciso I, do artigo 330, do Código de Processo Civil, poderá o Magistrado optar pelo julgamento antecipado da lide quando versar o mérito da causa unicamente de direito, ou sendo de direito e fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência. A autorização dada pela Unimed-BH para que o procedimento pleiteado fosse realizado em outras cidades que não estão dentro de sua área de abrangência geográfica permite que o primeiro apelante opte pelo tratamento no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo - SP. Isto porque, não há cláusula que proíba o primeiro apelante a fazer a opção pelo local de prestação do serviço, em casos como o presente. Destaca-se, ainda, que não há que se falar que o hospital escolhido pelo primeiro apelante é de alto custo e, por isso, está excluído da cobertura. O artigo 54, parágrafo 4º, do Código de Defesa do Consumidor estabelece que as cláusulas do contrato devem ser claras e precisas, sendo que nos contrato de adesão, as cláusulas que limitam direitos do consumidor devem ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Ocorre que, o primeiro apelante não demonstrou a urgência e imprescindibilidade de que o tratamento fosse realizado em São Paulo para que pudesse, então, fazer jus ao reembolso total das despesas médicas em rede hospitalar não conveniada. Assim, tem-se que o reembolso devido ao primeiro apelante com o tratamento de branquiterapia deve observar os valores definidos na Tabela de Referência de preços de serviços médicos hospitalares praticados pela segunda apelante, sob pena de desequilíbrio do contrato e enriquecimento ilícito do primeiro apelante. Não há que se falar em aplicação de multa, eis que não houve o descumprimento da liminar pela Unimed - BH. Rejeitaram a preliminar, deram parcial provimento ao primeiro e ao segundo recursos.' (TJMG. Processo n.: 1.0024.08.972660-8/001. Relator: SEBASTIÃO PEREIRA DE SOUZA. Data da Publicação: 14/08/2009. Extraído do sítio www.tjmg.jus.br)”
“EMENTA: DIREITO PRIVADO. PLANO DE SAÚDE. ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA. REEMBOLSO. 1. É legítima a negativa de custeio de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato, mas realizado fora da área de abrangência do plano de saúde, se provada a inexistência de urgência e a possibilidade instrumental e profissional de ser efetuado nos municípios abrangidos. 2. Todavia, em tal circunstância, o contratante faz jus ao reembolso da quantia expendida, nos limites definidos na tabela de referência de preços de serviços médicos hospitalares praticados pela operadora. Recurso provido em parte.(TJMG. Apelação Cível Nº 1.0145.08.467628-0/001. Relator: WAGNER WUILSON. Data da Publicação: 19/03/2010. Extraído do sítio www.tjmg.jus.br)”
Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está a integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, prática que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual e põe em risco a vida e a saúde dos seus segurados, desnaturando o contrato de seguro saúde.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
Da mesma forma, constata-se que a empresa ré agiu de forma abusiva, demonstrando falta de compromisso com os princípios básicos que devem nortear os contratos, como boa fé, transparência, dever de informação e confiança.
Quanto ao pedido de danos morais, podemos constatar que o ordenamento jurídico aplicável ao consumidor, visa amparar o cidadão para evitar injustiças e violação de princípios relevantes, principalmente quando o contrato se caracteriza como de adesão, porque, nestes é flagrante a vulnerabilidade do consumidor, em vista da discrepância de conhecimentos técnicos e econômicos entre as partes.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
No caso em exame, não resta dúvida, que o requerente sofreu constrangimentos, desassossego, transtornos, aborrecimentos e desconforto, ao permanecer por vários meses tentando solucionar o seu problema de saúde, por conta da conduta da empresa seguradora ao não autorizar a utilização do recurso necessário à cirurgia.
Da mesma forma, constata-se que a empresa ré agiu de forma abusiva, demonstrando falta de compromisso com os princípios básicos que devem nortear os contratos, como boa fé, transparência, dever de informação e confiança, causando à autora o conseqüente constrangimento de ter que conviver com os sintomas da doença por vários meses, o que não ocorreria caso esta fosse mais diligente com os seus clientes.
Não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura, o que vem ensejando os Tribunais a coibir tais atitudes com o reconhecimento do direito de indenização pelos danos morais suportados pelos usuários quanto aos serviços defeituosos fornecidos.
Quanto ao montante a ser fixado a título de danos morais é certo afirmar que o quantum da indenização pelo dano moral é fixado por critérios subjetivos aferidos pelo juiz.
O princípio da razoabilidade apenas recomenda que se observem certos parâmetros com fins de se evitar o enriquecimento ilícito.
Nesse sentido:
“O valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que a indenização a esse título deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso. Ademais, deve procurar desestimular o ofensor a repetir o ato.” (STJ, Quarta Turma, RESP 24727/SE, Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJU 05/06/2000, p 174).
Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo procedente a ação para reconhecer a injustiça da negativa de autorização da cirurgia do dependente da autora, confirmado a tutela antecipada deferida e determinar que a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE arque com o valor do procedimento, acrescidos de juros legais e correção monetária a contar do pagamento até o efetivo reembolso e arbitrar a título de indenização por danos morais, em face da intensidade dos dissabores suportados pelo paciente e por sua família a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente a partir do ajuizamento da ação.
Condeno, ainda, o réu ao pagamento nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.

P.R.I.

Salvador, 18 de Março de 2011

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza Titular da 29ª Vara de Defesa do Consumidor

 

Fonte: Diario de Justiça da Bahia