UNIMED CONDENADA- Juíza Marielza Brandão Franco, da 29ª Vara Cível de Salvador, condenou a UNIMED

UNIMED CONDENADA- Juíza Marielza Brandão Franco, da 29ª Vara Cível de Salvador, condenou a UNIMED
 

AÇÃO CÍVEL COLETIVA

 

Inteiro teor da decisão:

 

0174940-87.2004.805.0001 - Ação Civil Coletiva

Autor(s): Jose Augusto Santana Fernandes

Advogado(s): Maria Ester Paula Vilas

Reu(s): Unimed Salvador

Advogado(s): Jucelina Costa Moreira

Sentença: Vistos, etc.,

JOSÉ AUGUSTO SANTANA FERNANDES, devidamente qualificado nos autos em epígrafe, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA contra UNIMED SALVADOR, também já qualificada, aduzindo, em síntese, que é associada ao plano de saúde Réu que recusou-se, injustificadamente, a fornecer um tratamento de urgência a qual necessita o Autor, haja vista que o mesmo é portador da enfermidade Obesidade Mórbida, de Grau III, cujo excesso de peso desencadeou outras enfermidades. Requer em sede de liminar a autorização para determinar que a Ré interne o Autor no hospital Santo Amaro, em Salvador, com equipe especializa e durante o tempo necessário, até a alta, bem como o custeio de exames, terapias e todos os procedimentos médicos necessários, em especial a cirurgia bariátrica pela técnica de Fobi-Capella por videolaparoscopia. Ao final, pleiteia a procedência da ação, mantendo a decisão liminar, determinando a internação até a alta definitiva do Autor. Juntada de documentos às fls. 05/60.
Liminar concedida às fls. 66.
Devidamente citada, a parte Ré apresentou contestação às fls. 75/86, argüindo em preliminar descumprimento do prazo para apresentação da ação principal. No mérito, que a cirurgia reflete apenas um tratamento de cunho estético, pois o autor não trouxe aos autos prova da necessidade da cirurgia pleiteada, que a equipe médica não cooperada e que o procedimento está expressamente excluído da cobertura contratual em função da doença ser preexistente. Requer, a improcedência dos pedidos, para que se declare a total ausência de obrigação da empresa Ré em arcar com o tratamento, face à inconteste exclusão contratual para procedimentos dessa espécie. Documentos juntados conforme às fls. 87/165.
Réplica às fls. 195/198.
Em audiência de conciliação de fls. 204, impossibilitada restou a tentativa de acordo, sendo os autos remetidos para análise final.
É o Relatório.
Posto isso. Decido.
A demandante pretende ver reconhecido o seu direito ao procedimento solicitado de tratamento de enfermidade denominada de Obesidade Mórbida, cujo caráter é emergencial, pois o seu Plano de Saúde recusou-se a autorizar o procedimento sob o argumento de que não tinha cobertura contratual.
O CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor, como aquelas que regulem a autorização para procedimentos cirúrgicos.
Nota-se, que a empresa fornecedora, pretende, pelos argumentos insertos em sua contestação, fazer crer que a autora não tinha direito a cobertura do tratamento, posto que, além de alegar que a doença seria preexistente, apresentando o autor falsa declaração quanto ao relatório necessário à celebração da relação contratual, afirma que há expressa vedação contratual para esse tipo de procedimento.
No entanto, verifica-se que o demandante trouxe aos autos provas contundentes do seu estado clínico, demonstrando através de relatórios médicos, que precisa de tratamento de urgência. Dessa forma, não se trata de emagrecimento com a finalidade estética, e sim, trata-se de quadro emergencial ligado a saúde do autor, que demonstrou ter respondido claramente a referida declaração .
Assim, não há justificativa apresentada para fundamentar a sua recusa em prestar os serviços requeridos pela autora, serviços esses previstos em contrato celebrado entre as partes. Portanto, entende-se que a negativa de autorização para tratamento de enfermidade é abusiva, o que por si só demonstra a falta de clareza no contrato, frustrando assim, a legítima expectativa do consumidor. Mesmo porque, é dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Analisando a recusa da seguradora quanto à alegação de que o local proposto de tratamento é inadequado, e não havendo qualquer indício de má-fé da autora/segurada, são nulas de pleno direito qualquer cláusula que contrarie os princípios supra mencionadas, principalmente o principio da lealdade nas relações contratuais que deve nortear qualquer contrato.
É mister salientar, que o local em que o tratamento é adequado para o quadro clínico do autor, por possuir profissional com equipe especializada e adequadamente preparada co toda a estrutura necessária para esse tipo de procedimento voltado para a melhoria de qualidade de vida do paciente.
Também, é bom que se diga que quem tem a obrigação de aferir as reais necessidades do estado do consumidor e dos recursos necessários para preservação de sua saúde é o médico, responsável pelo tratamento do paciente, que inclusive responde civilmente pelos danos causados ao mesmo em caso de erro ou negligência médica e, se a seguradora tinha fontes científicas reais para negar a cobertura de procedimento urgente e necessário em um tratamento desta natureza, deveria provar o fato impeditivo do direito da autora, uma vez que o consumidor é a parte hipossuficiente na relação de consumo. Ao contrário, os relatórios médicos apontam a urgência do tratamento para deter a obesidade mórbida e tantas outras co-morbidades que acometem a parte autora, bem como que o procedimento foi o mais indicado.

A jurisprudência vem a favor do autor:
“TJBA - APELAÇÃO: APL 803312009 BA 8033-1/2009
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Julgamento: 25/11/2009
Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
Ementa
APELAÇAO CÍVEL. AÇAO DE OBRIGAÇAO DE FAZER. AUTORIZAÇAO PARA INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO, OU SPA. PRESCRIÇAO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM SPA. APELO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. HAVENDO INDICAÇAO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA ATRAVÉS DE INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO, OU SPA, NAO CABE À SEGURADORA NEGAR A COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NAO SERIA ADEQUADO AO PACIENTE, POIS JÁ TERIA SE SUBMETIDO A CIRURGIAS DE SEPTAÇAO GÁSTRICA.”

Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está à integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, prática que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual e põe em risco a vida e a saúde dos seus segurados, desnaturando o contrato de seguro saúde.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
Da mesma forma, constata-se que a empresa ré agiu de forma abusiva, demonstrando falta de compromisso com os princípios básicos que devem nortear os contratos, como boa fé, transparência, dever de informação e confiança.
Não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura, o que vem ensejando os Tribunais a coibir tais atitudes com o reconhecimento do direito dos usuários quanto aos serviços defeituosos fornecidos.
A obesidade mórbida, diagnosticada na autora é doença catalogada na Associação Brasileira de Médicos (AMB) desde 1996, e doenças a essa associadas, não podendo a ré negar autorização para a realização de procedimento de internação para tratamento especializado, porque recomendado pelos médicos que a acompanham em seu tratamento e essencial à sua sobrevivência e bem estar.
Portanto, reconheço a obrigação da operadora de saúde de prestar a cobertura do tratamento reclamado que não deve ser limitada por previsão contratual contida em contrato de adesão, unilateralmente redigido e contendo cláusulas abusivas e restritivas e que se contrapõe a legislação que regula a atividade e o próprio CDC.
Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo procedente a ação para reconhecer a injustiça da negativa de autorização do tratamento do autor e confirmar a tutela antecipada que determinou a internação do mesmo até o restabelecimento da sua massa corpórea ideal, ou seja, até a sua alta definitiva.
Condeno, ainda, a réu nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.
P.R.I.

Salvador, 22 de Fevereiro de 2011

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza de Direito

 

Fonte: Diário de Justiça da Bahia