SUL AMÉRICA CONDENADA - Juíza Marielza Brandão Franco condenou Sulamerica Companhia Nacional de Seguro

Juíza Marielza Brandão Franco condenou Sulamerica Companhia Nacional de Seguro

Inteiro teor da decisão:

0020142-47.1999.805.0001 - Ação Civil Coletiva

Autor(s): Yara Leite Silva

Advogado(s): João Aguiar Ribeiro Filho

Reu(s): Sulamerica Companhia Nacional De Seguro S Sul Amercia Saude

Advogado(s): Jair Oliveira Figueiredo Mendes

Sentença: Vistos etc.,

YARA LEITE SILVA, devidamente qualificada nos autos, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA CONTRA SULAMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS, também já qualificada, aduzindo em síntese que celebrou contrato de seguro de saúde com a Ré e que sofre de vasculite sistêmica. Ao necessitar de procedimento cirúrgico para tratar a citada enfermidade, teve seu pedido negado pela ré sob o argumento de não há cobertura contratual para o procedimento solicitado. Alega que a negativa do procedimento pode levar ao agravamento do estado de saúde da autora e pede a antecipação de tutela para obter autorização para o procedimento sem qualquer ônus a mesma. Juntou os documentos de fls. 07/69.
Liminar concedida às fls. 71/72.
Citada, a ré apresentou contestação às fls. 76/91 e sustenta que a negativa ocorreu somente por falta de cobertura do contrato para o procedimento solicitado, alegando que a doença da autora seria preexistente à celebração do contrato, e que este foi assinado pela Demandante, que declarou ciência de todas as cláusulas. Pede a improcedência do pedido, juntando os documentos de fls. 92/94.
Réplica às fls. 104/105.
Em audiência de fls. 184, impossibilitada restou a tentativa de conciliação, sendo os autos remetidos para análise final.

Relatado, decido.

A Demandante pretende ver reconhecido o seu direito de cobertura do procedimento solicitado para realização de cirurgia de vasculite sistêmica, pois, o seu Plano de Saúde recusou-se a cobrir tal procedimento sob o argumento de que não existia cobertura contratual para o procedimento.
O CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor, como aquelas que regulem a autorização para procedimentos cirúrgicos.
Nota-se, que a empresa fornecedora, pretende, pelos argumentos insertos em sua contestação, justificar a injusta negativa do material cirúrgico por falta de cobertura, uma vez que o contrato exclui expressamente a realização de cirurgia ou qualquer outro procedimento com vista a tratar doença preexistente à contratação do plano de saúde.
Contudo, a justificativa apresentada é pálida e desprovida de fundamento, porque a cláusula limitativa aludida pelo fornecedor para justificar a negativa de autorização para o procedimento é abusiva, o que por si só já demonstra a falta de clareza no contrato e restrinja tratamento necessário, frustrando a legítima expectativa do consumidor, pois existe justificativa clínica que demonstra que a doença principal da autora é a vasculite sistêmica, causadora dos demais malefícios que vem sofrendo a demandante.
Ainda assim, vale observar que é dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Analisando a recusa da seguradora quanto à alegada pertinência do procedimento cirúrgico e não havendo qualquer indício de má-fé da autora/segurada, são nulas de pleno direito qualquer cláusula que contrarie os princípios supra mencionadas, principalmente o principio da lealdade nas relações contratuais que deve nortear qualquer contrato.
É sabido que o consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde, quando da contratação do plano, e que o contrato pode inclusive ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão.
Vale esclarecer que doença preexistente é aquela patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano, o que não ocorreu no caso, pois a doença que ensejou a presente demanda foi diagnosticada em período posterior ao pacto realizado pelas partes. Cabia a parte ré comprovar através de exame anterior a contratação que a autora já estava com a doença e tinha conhecimento dela.
Além disso, passado mais de dois anos da contratação do plano de saude, não se pode mais alegar qualquer tipo de doença preexistente para negar o atendimento médico hospitalar em favor da contratante.
Deve-se frisar, ainda, que quem tem a obrigação de aferir as reais necessidades do estado do consumidor e dos recursos necessários para preservação de sua saúde é o médico responsável pelo seu tratamento, que inclusive responde civilmente pelos danos causados ao seu paciente em caso de erro ou negligência médica e a seguradora não pode negar a cobertura de procedimento urgente e necessário em uma cirurgia desta natureza, uma vez que o consumidor é a parte hipossuficiente na relação de consumo.
A jurisprudência vem a favor da autora:
“SEGURO SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE - A seguradora que recebe os prêmios, independentemente de examinar a saúde do seu associado, não pode depois escusar-se ao pagamento da cobertura alegando que a causa da internação decorreu de doença preexistente. No caso, inocorre sequer essa relação de causalidade. (Ac. da 5ª Câm. Civ. do TJRS - Ap. Civ. 589.041.169 - Rel. Des. Ruy Rosado Aguiar Júnior - j. 22.08.1989 - v.u. - In: Revista de Direito do Consumidor, v. 20, p. 169)”

Relator:ANTÔNIO SÉRVULO. Ap. Civ. TJMG.
Data do Julgamento: 02/09/2003
Data da Publicação: 04/10/2003
Ementa: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE. CLÁUSULA DE NÃO-COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇAS DITAS CONGÊNITAS E PREEXISTENTES. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO DE VALIDADE NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E NAS LEIS DE MERCADO. PECULIARIDADES FÁTICAS E JURÍDICAS DO CASO. - A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada, pela atual Constituição Federal, à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas. - O particular, que presta uma atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços. Esse entendimento não se sustenta somente no texto constitucional ou no Código de Defesa do Consumidor, mas, também e, principalmente, na lei de mercado, de que quanto maior é o lucro, maior também é o risco. - Em razão das peculiaridades fáticas e jurídicas do caso, deve o plano de saúde ressarcir o consumidor das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação e cirurgia realizadas. O contrato adesivo, que coloca no mercado planos de saúde, avença regulada por um contrato de prestação de serviços médicos, na sua execução, está sujeito à aplicação do estatuto consumerista, uma vez evidenciada a condição de fornecedora de serviços da cooperativa contratada, tendo figurado como destinatária a consumidora final. - Preliminar rejeitada e apelação não provida.”

Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está à integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, prática que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual e põe em risco a vida e a saúde dos seus segurados, desnaturando o contrato de seguro saúde.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
Da mesma forma, constata-se que a empresa ré agiu de forma abusiva, demonstrando falta de compromisso com os princípios básicos que devem nortear os contratos, como boa fé, transparência, dever de informação e confiança, visto que não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura
Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo PROCEDENTE a ação para reconhecer a injustiça da negativa de autorização da cirurgia da autora, confirmado a tutela antecipada deferida e determinar que a empresa ré arque com o valor do procedimento, declarado abusiva qualquer cláusula que veda a utilização do procedimento cirúrgico utilizado.

Condeno, ainda, a réu nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.

P.R.I.

Salvador, 28 de Fevereiro de 2011.

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza Titular da 29ª Vara de Relação de Consumo

0167961-12.2004.805.0001 - PROCED. CAUTELAR

Autor(s): Silvino Berlink Moraes

Advogado(s): Niamey Karine Almeida Araujo

Reu(s): Sul America Saude

Advogado(s): Sérgio Tourinho Dantas

Sentença: Vistos etc,

SILVINO BERLINK MORAES, devidamente qualificado nos autos, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, também já qualificada, aduzindo em síntese que celebrou contrato de seguro de saúde com a Ré e que JORGE FERNANDO OLIVEIRA BERLINK, seu dependente, necessita realizar transplante renal, cuja doadora, Sra. TÂNIA REGINA OLIVEIRA BERLINK, também seria dependente do autor no referido plano. Ocorre que o pedido de autorização da cirurgia teria sido negado pela Ré, o que acarreta evolução da doença. Alega que a negativa do procedimento é ilegal e pede a antecipação de tutela para obter autorização para o procedimento. Ao final, requer que seja mantida a liminar concedida. Juntou os documentos de fls. 05/09.
Liminar concedida às fls. 11.
Citada, a ré apresentou contestação às fls. 46/58, argüindo que não houve negativa de autorização para o procedimento e sim que este foi autorizado, contudo, sem cobertura dos honorários médicos, sendo esse pagamento feito pela forma de reembolso. Isso por que o autor optou, de forma livre e espontânea, realizar a cirurgia com médico não credenciado à seguradora. Lembrando que o contrato foi assinado pelo requerente, tendo este ciência de todas as cláusulas. Pede a improcedência do pedido, juntando os documentos de fls. 59/80.
Réplica às fls. 84/95.
Em audiência de fls. 123 as partes dispensaram a produção de outras provas e pediram o julgamento antecipado da lide.

Relatado, decido.

O Demandante pretende ser ver reconhecido o seu direito de cobertura do procedimento solicitado para realização de cirurgia para transplante renal, pois o Plano de Saúde Demandado recusou-se a cobrir parte procedimento sob o argumento de que se tratava de procedimento expressamente excluído da cobertura contratual.
No mérito, O CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor, como aquelas que regulem a autorização para procedimentos cirúrgicos.
Nota-se, que a empresa fornecedora, pretende, pelos argumentos insertos fazer acreditar que não houve negativa de realização do procedimento, contudo, ressalta que os honorários médicos de profissionais não credenciados à seguradora estão expressamente excluídos da cobertura contratual, devendo os mesmos ser pagos pelo demandante, na forma de reembolso.
No entanto, nem com sua contestação nem quando da audiência preliminar, a seguradora trouxe aos autos qualquer documento e outro meio de prova que sustentasse a justiça da recusa por não existir justificativa que viesse a demonstrar a sua efetiva necessidade de negar no procedimento cirúrgico solicitado. Mesmo porque, é dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Analisando a recusa da seguradora quanto ao pagamento dos honorários médicos de profissional não credenciado, verifica-se que não houve qualquer indício de má-fé por parte do autor que, em função da gravidade do seu quadro clínico, buscou os serviços de médico especializado, sendo norteado em sua escolha não por uma determinação contratual, mas sim pela manutenção do seu bom estado de saúde e de sua vida

A jurisprudência vem a favor do autor:
“TRF2 - APELAÇÃO CIVEL: AC 404839 RJ 2005.50.01.005882-0 Relator(a): Desembargador Federal FREDERICO GUEIROS Julgamento: 11/05/2009 Órgão Julgador: SEXTA TURMA ESPECIALIZADA Publicação: DJU - Data:21/05/2009 - Página:92/100
SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA, RARIDADE E COMPLEXIDADE DA PATOLOGIA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NÃO DEMONSTRADA. AFASTADA A LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO PARA GARANTIR O TRATAMENTO ADEQUADO AO SEGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1 - Conquanto não haja abusividade em cláusulas que determinam a realização de cirurgias em hospitais e por médicos credenciados, está demonstrado nos autos a urgência, a gravidade, a dificuldade e complexidade do tratamento, a justificar a necessidade do especialista, indicado pelo neurocirurgião credenciado que primeiro atendeu o segurado.
2 - A Ré limitou-se a apontar Hospitais e profissionais, sem demonstrar minimamente que estariam aptos a executar os diversos procedimentos cirúrgicos que se farão necessários ao longo da vida do segurado.
3 - A aplicação da cláusula contratual limitadora de reembolso "livre escolha" só pode ser admitida se a escolha for efetivamente livre, ou seja, a rede credenciada deve estar apta a fornecer serviço por profissional de mesmo gabarito. De fato, a apelada encontra-se limitada em sua escolha pela raridade da patologia que exige intervenções cirúrgicas para extirpar tumores que surgem com crescimento acelerado no oitavo nervo do crânio, procedimento bastante delicado que exige do profissional habilidade ímpar. 4 em cláusulas contratuais distintas, cujo conflito se resolve pela ponderação. 5 - A mens legis ao prever a limitação para reembolso, buscou, além de manter a saúde financeira das administradoras de planos de saúde, limitar abusos no uso dos serviços médicos. Tal limitação não pode, contudo, impor risco de vida ao segurado, que não pode ser alijado do tratamento considerado mais adequado e preciso. 6 - Não há duvidas que se deve priorizar a função social do contrato e o princípio da boa-fé, já que não há qualquer excludente ao tratamento da neurofibromatose tipo II e não há especialista credenciado apto a assumir o tratamento. 7 - Recurso de Apelação improvido. Agravo interno prejudicado.”- Se de um lado temos o princípio da força obrigatória dos contratos, de outro, temos a dignidade e vida da pessoa humana, expressos concretamente

Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está a integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, prática que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual e põe em risco a vida e a saúde dos seus segurados, desnaturando o contrato de seguro saúde.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
Da mesma forma, constata-se que a empresa ré agiu de forma abusiva, demonstrando falta de compromisso com os princípios básicos que devem nortear os contratos, como boa fé, transparência, dever de informação e confiança.
Não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura, o que vem ensejando os Tribunais a coibir tais atitudes com o reconhecimento do direito dos usuários quanto aos serviços defeituosos fornecidos.
Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo PROCEDENTE a ação para reconhecer a injustiça da negativa de cobertura do pagamento dos honorários médicos de profissional não credenciado, o que desautorização a realização da cirurgia do autor para transplante renal. Confirmo a tutela antecipada deferida e determinar que a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE arque com o valor do procedimento e tudo o que for necessário, acrescidos de juros legais e correção monetária a contar do pagamento até o efetivo reembolso
Condeno, ainda, o réu ao pagamento nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.

P.R.I.

Salvador, 28 de fevereiro de 2011

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza Titular da 29ª Vara de Defesa do Consumidor