SUL AMÉRICA CONDENADA - Juíza Marielza Brandão Franco, da 29ª Vara Cível de Salvador, condena Sul América Saúde

SUL AMÉRICA CONDENADA - Juíza Marielza Brandão Franco, da 29ª Vara Cível de Salvador, condena Sul América Saúde
AÇÃO DE COBRANÇA

 

Inteiro teor da decisão:

 

0027352-76.2004.805.0001 - COBRANCA

Autor(s): Bruno Luis Brito Medeiros, Valmira Maia Brito

Advogado(s): Ailton Cardoso da Silva Júnior, Fernando Antonio da Silva Neves

Reu(s): Sul America Seguro Saude Sa

Advogado(s): Indaia Menezes Lemos

Sentença: Vistos etc,
BRUNO LUIS BRITO MEDEIROS, representado por sua genitora VALMIRA MAIA BRITO, representado por sua genitora SARA PORTELA VASCONCELOS, devidamente qualificado nos autos, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO DE COBRANÇA, contra SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, também já qualificada, aduzindo em síntese que celebrou contrato de plano de saúde com a Ré e houve indicação médica para tratamento do menor em vista de seu estado de saúde, qual seja, Atividade Epileptogênica Cerebral, conhecida como Epilepsia.
Afirma que necessita de tratamento específico, sendo que só existem no país três clínicas especializadas, que se encontram fora do Estado da Bahia. Assim, dirigiu-se ao Hospital da PUC do Rio Grande do Sul, Hospital São Lucas, onde realizou o tratamento, arcando sua genitora com todas as despesas.
Apesar de o serviço ser divulgado pela Ré, a seguradora informou-lhe que não cobre despesas com transporte aéreo, reembolsando apenas parte do que seria devido.
Alega que a negativa foi ilegal, requerendo o reembolso das despesas hospitalares e com transporte aéreo, deduzindo-se o valor já reembolsado, bem como indenização por danos morais pelos dessabores sofridos. Juntou os documentos de fls. 27/89.
Citada, a Ré apresentou contestação às fls. 95/112, argüindo que as despesas a ser reembolsadas foram devidamente cobertas pelo plano e que é expressa a exclusão de cobertura de passagens aéreas. Alega que os danos morais pleiteados são descabidos. Pede a improcedência do pedido, juntando os documentos de fls. 113/151.
Réplica às fls. 153/159.
Em audiência de instrução e julgamento de fls. 193, foi constatada a necessidade de intimar o ministério Público, sendo remarcada, como consta em ata de fls. 205/206. Nesta, foram acolhidos os depoimentos da parte autora, que ressaltou ainda a negativa de cobertura dos honorários de profissional não credenciado, e depoimento de testemunha do autor, sendo os autos remetidos em vista ao representante do ministério Público.
Em parecer de fls. 209/212, o Ministério Público posiciona-se no sentido de acolher o pleito da parte autora.
Relatado, decido.
O demandante pretende ver reconhecido o seu direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares para tratamento de Epilepsia, pois o Plano de Saúde demandado recusou-se a reembolsar todos os valores indicados como devidos, incluindo os gastos com transporte aéreo e honorários de médico não credenciado.
O CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor, como aquelas que regulem a autorização para procedimentos cirúrgicos.
Nota-se, que a empresa fornecedora, pretende, pelos argumentos insertos em sua contestação, fazer crer que o autor não tinha direito ao valor de reembolso indicado na inicial, afirmando que o valor realmente devido foi devidamente repassado e que as despesas com transporte aéreo estão expressamente excluídas da cobertura contratual.
É dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Analisando a recusa da seguradora, nota-se que não há qualquer indício de má-fé do autor/segurado, mesmo porque, ainda que o fosse, era da seguradora o ônus de provar o fato impeditivo do direito do autor e ter adotado todas as cautelas, podendo ter exigido outros exames médicos e elaborar laudo demonstrativo da inexistência de emergência ou urgência para o procedimento ou mesmo demonstrar a existência de outros estabelecimentos locais, inclusive da rede credenciada, que pudessem realizar o tratamento, a fim de que não fosse necessário o deslocamento do segurado para outra região do país.
No caso sub exame, diante da análise dos documentos carreados pelo Autor pode se inferir a existência de situação de emergência que autoriza o procedimento. O autor, em função da gravidade do seu quadro clínico, buscou os serviços de médico especializado, sendo norteado em sua escolha não por uma determinação contratual, mas sim pela manutenção do seu bom estado de saúde e de sua vida.
A jurisprudência sabiamente posiciona-se no sentido de colocar a vida e a integridade física e mental em patamar superior aos interesses econômicos, afirmando a obrigação do plano de saúde em reembolsar as despesas realizadas pelo segurado, incluindo as de honorários médicos:

“TRF2 - APELAÇÃO CIVEL: AC 404839 RJ 2005.50.01.005882-0 Relator(a): Desembargador Federal FREDERICO GUEIROS Julgamento: 11/05/2009 Órgão Julgador: SEXTA TURMA ESPECIALIZADA Publicação: DJU - Data:21/05/2009 - Página:92/100
SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA, RARIDADE E COMPLEXIDADE DA PATOLOGIA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NÃO DEMONSTRADA. AFASTADA A LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO PARA GARANTIR O TRATAMENTO ADEQUADO AO SEGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1 - Conquanto não haja abusividade em cláusulas que determinam a realização de cirurgias em hospitais e por médicos credenciados, está demonstrado nos autos a urgência, a gravidade, a dificuldade e complexidade do tratamento, a justificar a necessidade do especialista, indicado pelo neurocirurgião credenciado que primeiro atendeu o segurado.
2 - A Ré limitou-se a apontar Hospitais e profissionais, sem demonstrar minimamente que estariam aptos a executar os diversos procedimentos cirúrgicos que se farão necessários ao longo da vida do segurado.
3 - A aplicação da cláusula contratual limitadora de reembolso "livre escolha" só pode ser admitida se a escolha for efetivamente livre, ou seja, a rede credenciada deve estar apta a fornecer serviço por profissional de mesmo gabarito. De fato, a apelada encontra-se limitada em sua escolha pela raridade da patologia que exige intervenções cirúrgicas para extirpar tumores que surgem com crescimento acelerado no oitavo nervo do crânio, procedimento bastante delicado que exige do profissional habilidade ímpar. 4 em cláusulas contratuais distintas, cujo conflito se resolve pela ponderação. 5 - A mens legis ao prever a limitação para reembolso, buscou, além de manter a saúde financeira das administradoras de planos de saúde, limitar abusos no uso dos serviços médicos. Tal limitação não pode, contudo, impor risco de vida ao segurado, que não pode ser alijado do tratamento considerado mais adequado e preciso. 6 - Não há duvidas que se deve priorizar a função social do contrato e o princípio da boa-fé, já que não há qualquer excludente ao tratamento da neurofibromatose tipo II e não há especialista credenciado apto a assumir o tratamento. 7 - Recurso de Apelação improvido. Agravo interno prejudicado.”- Se de um lado temos o princípio da força obrigatória dos contratos, de outro, temos a dignidade e vida da pessoa humana, expressos concretamente.”

Quanto as despesas comprovadas as fls. 54, em que a parte ré alega falta de cobertura através da cláusula 5.6, não procede. Note-se que a exclusão é em relação a consultas e avaliações psicológicas. Na hipótese, a avaliação foi neuropsicológica preparatória para a cirurgia e não sessões de psicologia ou psicoterapia.
No entanto, no que se refere as despesas de deslocamento aéreo a própria empresa ré admite que não existia no local de residência do autor, medico especializado no tratamento da doença que o acomete e não há no contrato acostado aos autos vedação expressa ao reembolso de transporte, ao contrario, o item 4.4 admite a remoção do paciente, embora estabeleça restrição injustificada quando ao tipo de locomoção, porque quem deve avaliar a forma de remoção é o medico que o acompanha para evitar riscos a saúde do paciente, sendo portanto, clausula abusiva tal limitação.

Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está a integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, prática que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual e põe em risco a vida e a saúde dos seus segurados, desnaturando o contrato de seguro saúde.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
Da mesma forma, constata-se que a empresa ré agiu de forma abusiva, demonstrando falta de compromisso com os princípios básicos que devem nortear os contratos, como boa fé, transparência, dever de informação e confiança.
Não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura, o que vem ensejando os Tribunais a coibir tais atitudes com o reconhecimento do direito dos usuários quanto aos serviços defeituosos fornecidos, conforme transcrevo abaixo:
“DANOS MATERIAIS E MORAIS. COBRANÇA INDEVIDA. DEVER DE INDENIZAR. 1. Tendo restado comprovado que a parte ré efetuou cobrança indevida, dando ensejo a prejuízos materiais e morais para o autor, patente é o seu dever de indenizar. 2. Recurso improvido. Sentença mantida” (TJDF – ACJ 103699 – 1ª T.R.J.E. – Rel.-Des. Arnoldo Camanho de Assis – DJU 25.03.2002 – p. 39).
Quanto ao montante a ser fixado a título de danos morais é certo afirmar que o quantum da indenização pelo dano moral é fixado por critérios subjetivos aferidos pelo juiz.
O princípio da razoabilidade apenas recomenda que se observem certos parâmetros com fins de se evitar o enriquecimento ilícito.
Neste sentido:
“O valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que a indenização a esse título deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso. Ademais, deve procurar desestimular o ofensor a repetir o ato.” (STJ, Quarta Turma, RESP 24727/SE, Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJU 05/06/2000, p 174).
Assim, por tudo que acima foi exposto, pelo que dos autos consta e acolhendo integralmente o parecer da ilustre representante do Ministerio Público, julgo PROCEDENTE a ação para reconhecer a injustiça da negativa de cobertura do pagamento dos honorários médicos de profissional não credenciado e de gastos com transporte aéreo, reembolsando a parte autora no total devido, acrescidos de juros legais e correção monetária e pelos danos morais sofridos no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescidos de correção monetária e de juros legais de 1% a contar da data desta sentença.
Condeno, ainda, o réu ao pagamento nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.

P.R.I.

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza Titular da 29ª Vara Especializada de Defesa do Consumidor