Justiça condena Sul América a pagar R$ 5 Mil de multa mais internação e o completo tratamento do paciente

Inteiro teor da decisão:

0065022-12.2008.805.0001 - Ação Civil Coletiva

Autor(s): Alex Lago Prazeres

Advogado(s): Mércia Martins do Amor Divino

Reu(s): Sul America Saude

Advogado(s): Erika Valverde Pontes Kerckhof

Sentença: S E N T E N Ç A

Vistos, etc.,

ALEX LAGO PRAZERES, devidamente qualificado nos autos em epígrafe, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS, contra SUL AMÉRICA SAÚDE, também já qualificado, aduzindo, em síntese, que é associado ao plano de saúde requerido nº. 43694.4360.4003.0019, e embora venha quitando todas as suas obrigações em dia, referentes ao plano, mantendo relação estável por mais de 9 (nove) anos, a Ré recusou-se injustificadamente a fornecer um tratamento de urgência a qual necessita o Autor, haja vista que o mesmo é portador da enfermidade Obesidade Mórbida, crescente, possuindo, atualmente um IMC superior a 58,0, pesando 188 kg com altura de 1,80m e por conta disso, desenvolveu outras co-morbidades clínicas psicológicas e sociais, como Osteoartrite e Apnéia do sono, oriundas do seu índice de massa corpórea elevado.
Ressalta, que está em iminente risco de vida, e que já foi submetido a várias opções terapêuticas de tratamento da obesidade, conforme relatório médico às fls. 19, inclusive a duas cirurgias de septação gástrica, no intuito de restabelecer sua saúde, mas não obteve resultados satisfatórios, não podendo mais ingerir medicamentos anti-obesidade, uma vez que não produzem qualquer efeito que viabilize a normalização de seu estado atual.
Ademais, alega, que vem sendo acompanhada por um médico endocrinologista, o qual sugeriu, em razão do agravamento da obesidade e das comorbidades, a imediata internação do demandante em clínica médica endocrinológica especializada “Clínica SPA”.
Requer, assim, em liminar, a autorização para determinar que a Ré interne o Autor na Clínica Endocrinológica Especializada (Salute Bahia), durante o período não inferior a 180 (cento e oitenta) dias, bem como o custeio de todas as despesas necessárias para seu restabelecimento. E ao final, pleiteia a procedência da ação, tornando definitiva a liminar concedida, bem como condenação em custas e honorários. Juntada de documentos às fls. 18 a 33.
Deferido o pedido liminar às fls. 35 a 37, constando dentre suas determinações que à empresa ré autorize a internação do autor pelo período de 120 (cento e vinte) dias, podendo haver prorrogação do mesmo. Foi deferido o pedido dos benefícios da assistência judiciária gratuita.
Devidamente citada, a parte Ré apresentou contestação às fls. 43 a 52, argüindo no mérito, que o local em que o Autor foi recomendado a realizar o seu tratamento, Salute Bahia, não reflete cunho de clínica especializada, e sim, é um local de internamento em SPA, que tem a finalidade exclusiva de lazer, estando, portanto, expressamente excluído no contrato do seguro. Ao final, pleiteia a improcedência dos pedidos, para que se declare a total ausência de obrigação da empresa ré em arcar com o tratamento estético de internamento do autor no SPA, face à inconteste exclusão contratual para procedimentos dessa espécie, bem como condenação do autor ao pagamento dos honorários advocatícios. Juntou os documentos de fls. 53 a 157.
Em petição de fls. 159 a 161, o autor explanou que a seguradora ré descumpriu a medida liminar, pleiteando, desta forma, a majoração da multa diária atribuída por este MM. Juízo, bem como a aplicação da multa administrativa pelo descumprimento da medida antecipatória, requerendo a intimação do réu para cumpri-la. Juntou os documentos de fls. 162 a 173.
Em decisão de fls. 174, datada de 09 de Junho de 2008, a MM. Juíza aplicou multa ao réu no valor de 1% sobre o valor da causa, reconhecendo a existência de multa cominatória no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) diárias, a contar do dia 29 de abril de 2008, no total de 41 dias multa até a data da presente decisão. Foi determinado o cumprimento imediato da decisão liminar.
Da decisão liminar que concedeu a tutela de urgência, o réu interpôs o Recurso de Agravo de Instrumento, juntando cópia aos autos às fls. 181 a 219.
Audiência às fls. 220, realizada no dia 09 de Maio de 2009, presente a parte autora, bem como seu advogado, presente a parte ré através de seu advogado, impossibilitada restou a proposta de conciliação.
Outra audiência às fls. 236, realizada no dia 12 de Novembro de 2009, ausente a parte autora, bem como seu advogado, ausente a parte ré e, presente seu advogado, foi proposta a conciliação, porém não foi possível qualquer acordo.

Relatado, decido.

Anuncio o julgamento antecipado da lide, uma vez que a matéria ventilada é eminentemente de direito. Tal entendimento não pode ser caracterizado como cerceamento de defesa, até mesmo por conta de que a prova objetiva munir o julgador de elementos necessários à formação de seu convencimento. Assim, dispensando o Magistrado a produção de novas provas, sinaliza o mesmo que as provas já constantes dos autos são suficientes ao seu convencimento.
O demandante pretende ver reconhecido o seu direito ao procedimento solicitado de tratamento de enfermidade, qual seja, Obesidade Mórbida, cujo caráter é emergencial, pois o seu Plano de Saúde recusou-se a autorizar o procedimento sob o argumento de que não tinha cobertura contratual.
Primeiramente, insta salientar que existe um vínculo contratual de assistência a saúde do Autor junto a Ré, sendo que os contratantes individualmente tem legitimidade para pleitear em juízo pretensões referentes ao plano de saúde que aderiram. Além disso o CDC, instituído pela Lei nº 8.078/90, em seu artigo 2º, estabeleceu como sendo consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Na hipótese em discussão, restou caracterizada a relação de consumo, pois, contratos desta natureza se enquadram no conceito previsto na legislação especial, e o Autor é consumidor final dos serviços médicos prestados pela empresa Ré.
O CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor, como aquelas que regulem a autorização para procedimentos cirúrgicos.
Nota-se, que a empresa fornecedora, pretende, pelos argumentos insertos em sua contestação, fazer crer que o autor não tinha direito a cobertura do tratamento, posto que além de alegar que a clínica indicada não tem cunho de clínica especializada, afirma que o aludido SPA Salute Bahia não pertence sequer a rede credenciada da Ré.
No entanto, verifica-se que o demandante trouxe aos autos provas contundentes do seu estado clínico, demonstrando através de relatórios médicos de fls. 19 e 33, exames clínicos às fls. 27 a 32 e fotos às fls. 21 a 26, que precisa de tratamento de urgência. Dessa forma, não se trata de emagrecimento com a finalidade estética, e sim, trata-se de quadro emergencial ligado a saúde do autor.
Assim, não há justificativa apresentada para fundamentar a sua recusa em prestar os serviços requeridos pelo autor, serviços esses previstos em contrato celebrado entre as partes. Portanto, entende-se que a negativa de autorização para tratamento de enfermidade é abusiva, o que por si só demonstra a falta de clareza no contrato, frustrando assim, a legítima expectativa do consumidor. Mesmo porque, é dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Analisando a recusa da seguradora quanto à alegação de que o local proposto de tratamento é inadequado, e não havendo qualquer indício de má-fé do autor/segurado, são nulas de pleno direito qualquer cláusula que contrarie os princípios supra mencionadas, principalmente o princípio da lealdade nas relações contratuais que deve nortear qualquer contrato.
É mister salientar, que o local em que o autor já começou o seu tratamento é adequado para o seu quadro médico, uma vez que é voltado para redução alimentar, emagrecimento, e a prática de exercícios físicos, necessário para a obtenção do resultado desejado, bem como de melhoria de qualidade de vida.
Também, é bom que se diga que quem tem a obrigação de aferir as reais necessidades do estado do consumidor e dos recursos necessários para preservação de sua saúde é o médico, responsável pelo tratamento do paciente, que inclusive responde civilmente pelos danos causados ao mesmo em caso de erro ou negligência médica e, se a seguradora tinha fontes científicas reais para negar a cobertura de procedimento urgente e necessário em um tratamento desta natureza, deveria provar o fato impeditivo do direito do autor, uma vez que o consumidor é a parte hipossuficiente na relação de consumo. Ao contrário, os relatórios médicos apontam a urgência do tratamento para deter a obesidade mórbida e tantas outras co-morbidades que acometem o autor, bem como que o procedimento foi o mais indicado.
A jurisprudência vem a favor do autor:

“SEGURO SAÚDE. OBESIDADE MORBIDA. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO. Ação ordinária de obrigação de fazer c/c pedido de indenização. Recusa da empresa administradora do plano de saúde em autorizar cirurgia. Obesidade morbida. Decisão judicial determinando a prestação do serviço. A obesidade morbida esta catalogada desde 1996 na Associação Médica Brasileira, incorporando-se às enfermidades cobertas, obrigatoriamente, pelo seguro. Logo, a partir do momento em que a moléstia e, oficialmente, reconhecida pela entidade que congrega a sociedade médica, passa a ter regular cobertura, sem que se altere o contrato original. A recusa da Seguradora de Plano de Saúde a autorizar internação para procedimento cirúrgico a hospital a ela credenciado, de paciente que necessitava de intervenção cirúrgica, constitui descumprimento abusivo do contrato. A ser de outro modo, o Capítulo - Do Objeto e a cláusula 18.0, "18.0.9" do contrato, que permite cirurgias em geral, ficariam prejudicados, uma vez que não adiantaria o atendimento pelo profissional que não pudesse realizar o seu trabalho para salvar a vida. Inocorrência de defeito na prestação do serviço ou de ilícito a ensejar a reparação por dano moral. (TJRJ; AC 3620/2005; Rio de Janeiro; Décima Quarta Camara Cível; Rel. Des. Walter Felippe D''agostino; Julg. 21/06/2005)”
“TJBA - APELAÇÃO: APL 803312009 BA 8033-1/2009
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Julgamento: 25/11/2009
Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
Ementa

APELAÇAO CÍVEL. AÇAO DE OBRIGAÇAO DE FAZER. AUTORIZAÇAO PARA INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO, OU SPA. PRESCRIÇAO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM SPA. APELO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. HAVENDO INDICAÇAO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA ATRAVÉS DE INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO, OU SPA, NAO CABE À SEGURADORA NEGAR A COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NAO SERIA ADEQUADO AO PACIENTE, POIS JÁ TERIA SE SUBMETIDO A CIRURGIAS DE SEPTAÇAO GÁSTRICA.”

Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está à integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, prática que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual e põe em risco a vida e a saúde dos seus segurados, desnaturando o contrato de seguro saúde.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
Da mesma forma, constata-se que a empresa ré agiu de forma abusiva, demonstrando falta de compromisso com os princípios básicos que devem nortear os contratos, como boa fé, transparência, dever de informação e confiança.
Não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura, o que vem ensejando os Tribunais a coibir tais atitudes com o reconhecimento do direito dos usuários quanto aos serviços defeituosos fornecidos.
A obesidade mórbida, diagnosticada no autor é doença catalogada na Associação Brasileira de Médicos (AMB) desde 1996, e doenças a essa associadas, não podendo a ré negar autorização para a realização de procedimento de internação para tratamento especializado, porque recomendado pelos médicos que a acompanham em seu tratamento e essencial à sua sobrevivência e bem estar.
Portanto, reconheço a obrigação da operadora de saúde de prestar a cobertura do tratamento reclamado que não deve ser limitada por previsão contratual contida em contrato de adesão, unilateralmente redigido e contendo cláusulas abusivas e restritivas e que se contrapõe a legislação que regula a atividade e o próprio CDC.
Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo procedente a ação para reconhecer a injustiça da negativa de autorização do tratamento do autor, e confirmar a tutela antecipada que determinou a internação do mesmo até o restabelecimento da sua massa corpórea ideal, ou seja, até a sua alta definitiva, declarando abusiva qualquer cláusula que restrinja a cobertura do tratamento de obesidade mórbida no caso em tela. Condeno, igualmente, a ré ao pagamento da multa cominatória no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) diárias, a contar do dia 29 de abril de 2008 até a data de 09 de junho de 2008, no total de 41 dias multa.
Condeno, ainda, a ré nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.
P.R.I.
Salvador, 27 de junho de 2011.

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza de Direito

Fonte: DJE BA