Argumento de doença pré-existente não pode excluir cobertura

Argumento de doença pré-existente não pode excluir cobertura

A Hapvida Assistência Médica Ltda não poderá mais suspender, unilateralmente, a assistência aos usuários, sob o argumento de que uma patologia é preexistente à contratação do plano de saúde.

A sentença partiu da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal, após o Ministério Público Estadual ajuizar uma Ação Civil Pública, por causa da reclamação de consumidores que tiveram a cobertura da assistência contratada recusada pelo plano, sob o fundamento de que os casos neles tratados se referem a doenças preexistentes e de forma unilateral.

O MP destacou que o argumento de ser uma doença preexistente e, assim, recusar-se à cobertura da assistência, é ilegal, uma vez que viola o artigo 11, da Lei n.° 9.656/98, já que antes de acabar o prazo de 24 meses do contrato, somente poderá ocorrer a negativa da cobertura se for comprovado o conhecimento pelo consumidor da existência de patologia no tempo da contratação, impondo-se à operadora a prova dessa circunstância.

Os desembargadores do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, que mantiveram a sentença original, ressaltaram que a exclusão/suspensão de cobertura da assistência pela operadora de plano de saúde caracteriza-se como uma medida extrema, que deverá ser adotada apenas após a adoção dos procedimentos especificados na norma regulamentadora.

No entanto, ocorre que, ficou comprovado que a Hapvida (apelante – Apelação Cível nº2009.011430-6) não obteve sucesso em comprovar a má fé dos beneficiários do plano contratado, que, no seu entender, teriam supostamente omitido a ocorrência de doença pré-existente.

CDC

Além disso, a decisão ressaltou que o caso em questão se trata de relação consumerista, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, o qual preceitua serem os usuários de plano de saúde considerados “partes hipossuficientes”, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Desta forma, diante da falta de provas no sentido contrário e, notadamente, à ausência de informações claras prestadas pelo fornecedor ao consumidor, presume-se a boa-fé dos segurados, consoante o disposto nos artigos 46 e 47 do CDC.