AIG SAÚDE CONDENADA - Juíza Marielza Brandão Franco da 29ª Vara Cível de Salvador, condenou Unibanco Aig Saude Seguradora

Juíza Marielza Brandão Franco da 29ª Vara Cível de Salvador, condenou Unibanco Aig Saude Seguradora

Inteiro teor da decisão:

0214995-75.2007.805.0001 - OBRIGACAO DE FAZER

Autor(s): Claudia Maria Santos Lima

Advogado(s): Wilker Campos Chagas

Reu(s): Unibanco Aig Saude Seguradora Sa

Advogado(s): Maria Antonieta Santos Lopes

Sentença: Vistos, etc.,

CLAUDIA MARIA SANTOS LIMA, devidamente qualificada nos autos em epígrafe, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA com pedido de TUTELA ANTECIPADA, contra UNIBANCO AIG SAUDE SEGURADORA SA, também já qualificado, aduzindo, em síntese, que é associada ao plano de saúde Unibanco Saúde, e embora venha quitando todas as suas obrigações em dia, referentes ao plano, a Ré recusou-se injustificadamente de fornecer um tratamento de urgência a qual necessita a Autora, haja vista que a mesma é portadora da enfermidade Obesidade Mórbida Grau III, crescente, possuindo, atualmente um IMC superior a 40,64, e por conta disso, desenvolveu outras comorbidades, como Hipertensão Arterial, Artrose de joelhos e coluna vertebral, Dislipidemia e Apnéia do sono.
Ressalta, que está em iminente risco de vida, e que já foi submetida a várias opções terapêuticas de tratamento da obesidade, não podendo mais ingerir medicamentos anti-obesidade, uma vez que não produzem qualquer efeito que viabilize a normalização de seu estado atual.
Ademais, alega, que vem sendo acompanhada por um médico endocrinologista, o qual sugeriu, em razão do agravamento da obesidade e das comorbidades, a imediata internação da demandante em clínica médica endocrinológica especializada “Clínica SPA”, por período inicial de 120 (cento e vinte) dias.
Requer, assim, em liminar, a autorização para determinar que a Ré interne a Autora na Clínica Endocrinológica Especializada (Salute Bahia), durante o tempo necessário, até a alta, bem como o custeio de exames, terapias e procedimentos médicos. E ao final, pleiteia a procedência da ação, tornando definitiva a liminar concedida, determinando a manutenção da internação da Autora até o restabelecimento da massa corpórea ideal, bem como que seja decretada a abusividade da cláusula que restringe a cobertura do tratamento a portadores de obesidade mórbida, tornando-a nula, em face de sua prejudicialidade a consumidora. Juntada de documentos às fls. 16 a 101.
Liminar concedida às fls. 102 a 104.
Devidamente citada, a parte Ré apresentou contestação às fls. 111 a 133, argüindo no mérito, que o local em que a Autora foi recomendada a realizar o seu tratamento, Salute Bahia, não reflete cunho de clínica especializada, e sim, é um local de internamento em SPA, que tem a finalidade exclusiva de lazer, estando, portanto, expressamente excluído no contrato do seguro.
Afirma, que o Hotel Salute possui acomodações exclusivamente voltadas para hóspedes, e não para pacientes, já que este não possui leitos hospitalares. Salienta ainda, que embora a obesidade mórbida seja uma enfermidade de natureza grave, a medicina evoluiu e criou um procedimento para atacar a doença em comento na qual consiste na cirurgia de redução de estômago, realizada em hospitais e não em SPA.
Assim, requer a improcedência dos pedidos, para que se declare a total ausência de obrigação da empresa ré em arcar com o tratamento estético de internamento da autora no SPA, face à inconteste exclusão contratual para procedimentos dessa espécie. Documentos juntados conforme às fls. 134 a 179.
A Autora em réplica às fls. 181 a 194, rebate as argumentações trazidas na contestação e reitera os pedidos formulados na exordial.
Em vista da falta de interesse das partes em conciliar, conforme o termo de audiência às fls. 207 e por declararem que não tem provas a produzir, configura-se hipótese de julgamento antecipado da lide.
É o Relatório.
Posto isso. Decido.
Anuncio o julgamento antecipado da lide, uma vez que a matéria ventilada é eminentemente de direito. Tal entendimento não pode ser caracterizado como cerceamento de defesa, até mesmo por conta de que a prova objetiva munir o julgador de elementos necessários à formação de seu convencimento. Assim, dispensando o Magistrado a produção de novas provas, sinaliza o mesmo que as provas já constantes dos autos são suficientes ao seu convencimento.
A demandante pretende ver reconhecido o seu direito ao procedimento solicitado de tratamento de enfermidade, qual seja Obesidade Mórbida, cujo caráter é emergencial, pois o seu Plano de Saúde recusou-se a autorizar o procedimento sob o argumento de que não tinha cobertura contratual.
O CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor, como aquelas que regulem a autorização para procedimentos cirúrgicos.
Nota-se, que a empresa fornecedora, pretende, pelos argumentos insertos em sua contestação, fazer crer que a Autora não tinha direito a cobertura do tratamento, posto que além de alegar que a clínica indicada não tem cunho de Clínica Especializada, afirma que existem outros métodos como a Cirurgia Bariátrica capaz de resolver o problema que acomete a parte autora.
No entanto, verifica-se que a demandante trouxe aos autos provas contundentes do seu estado clínico, demonstrando através de relatórios médicos e fotos, que precisa de tratamento de urgência. Dessa forma, não se trata de emagrecimento com a finalidade estética, e sim, trata-se de quadro emergencial ligado a saúde da Autora.
Assim, não há justificativa apresentada para fundamentar a sua recusa em prestar os serviços requeridos pela Autora, serviços esses previstos em contrato celebrado entre as partes. Portanto, entende-se que a negativa de autorização para tratamento de enfermidade é abusiva, o que por si só demonstra a falta de clareza no contrato, frustrando assim, a legítima expectativa do consumidor. Mesmo porque, é dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Analisando a recusa da seguradora quanto à alegação de que o local proposto de tratamento é inadequado, e não havendo qualquer indício de má-fé da autora/segurada, são nulas de pleno direito qualquer cláusula que contrarie os princípios supra mencionadas, principalmente o principio da lealdade nas relações contratuais que deve nortear qualquer contrato.
É mister salientar, que o local em que a Autora já começou o seu tratamento é adequado para o seu quadro médico, uma vez que é voltado para redução alimentar, emagrecimento, e a prática de exercícios físicos, necessário para a obtenção do resultado desejado, bem como de melhoria de qualidade de vida.
Também, é bom que se diga que quem tem a obrigação de aferir as reais necessidades do estado do consumidor e dos recursos necessários para preservação de sua saúde é o médico, responsável pelo tratamento do paciente, que inclusive responde civilmente pelos danos causados ao mesmo em caso de erro ou negligência médica e, se a seguradora tinha fontes científicas reais para negar a cobertura de procedimento urgente e necessário em um tratamento desta natureza, deveria provar o fato impeditivo do direito da Autora, uma vez que a consumidora é a parte hipossuficiente na relação de consumo. Ao contrário, os relatórios médicos apontam a urgência do tratamento para deter a obesidade mórbida e tantas outras co-morbidades que acometem a Autora, bem como que o procedimento foi o mais indicado.

A jurisprudência vem a favor da autora:
“SEGURO SAÚDE. OBESIDADE MORBIDA. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO. Ação ordinária de obrigação de fazer c/c pedido de indenização. Recusa da empresa administradora do plano de saúde em autorizar cirurgia. Obesidade morbida. Decisão judicial determinando a prestação do serviço. A obesidade morbida esta catalogada desde 1996 na Associação Médica Brasileira, incorporando-se às enfermidades cobertas, obrigatoriamente, pelo seguro. Logo, a partir do momento em que a moléstia e, oficialmente, reconhecida pela entidade que congrega a sociedade médica, passa a ter regular cobertura, sem que se altere o contrato original. A recusa da Seguradora de Plano de Saúde a autorizar internação para procedimento cirúrgico a hospital a ela credenciado, de paciente que necessitava de intervenção cirúrgica, constitui descumprimento abusivo do contrato. A ser de outro modo, o Capítulo - Do Objeto e a cláusula 18.0, "18.0.9" do contrato, que permite cirurgias em geral, ficariam prejudicados, uma vez que não adiantaria o atendimento pelo profissional que não pudesse realizar o seu trabalho para salvar a vida. Inocorrência de defeito na prestação do serviço ou de ilícito a ensejar a reparação por dano moral. (TJRJ; AC 3620/2005; Rio de Janeiro; Décima Quarta Camara Cível; Rel. Des. Walter Felippe D''agostino; Julg. 21/06/2005)”
“TJBA - APELAÇÃO: APL 803312009 BA 8033-1/2009
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Julgamento: 25/11/2009
Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
Ementa

APELAÇAO CÍVEL. AÇAO DE OBRIGAÇAO DE FAZER. AUTORIZAÇAO PARA INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO, OU SPA. PRESCRIÇAO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM SPA. APELO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. HAVENDO INDICAÇAO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA ATRAVÉS DE INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO, OU SPA, NAO CABE À SEGURADORA NEGAR A COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NAO SERIA ADEQUADO AO PACIENTE, POIS JÁ TERIA SE SUBMETIDO A CIRURGIAS DE SEPTAÇAO GÁSTRICA.”

Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está à integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, prática que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual e põe em risco a vida e a saúde dos seus segurados, desnaturando o contrato de seguro saúde.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
Da mesma forma, constata-se que a empresa ré agiu de forma abusiva, demonstrando falta de compromisso com os princípios básicos que devem nortear os contratos, como boa fé, transparência, dever de informação e confiança.
Não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura, o que vem ensejando os Tribunais a coibir tais atitudes com o reconhecimento do direito dos usuários quanto aos serviços defeituosos fornecidos.
A obesidade mórbida, diagnosticada na autora é doença catalogada na Associação Brasileira de Médicos (AMB) desde 1996, e doenças a essa associadas, não podendo a ré negar autorização para a realização de procedimento de internação para tratamento especializado, porque recomendado pelos médicos que a acompanham em seu tratamento e essencial à sua sobrevivência e bem estar.
Portanto, reconheço a obrigação da operadora de saúde de prestar a cobertura do tratamento reclamado que não deve ser limitada por previsão contratual contida em contrato de adesão, unilateralmente redigido e contendo cláusulas abusivas e restritivas e que se contrapõe a legislação que regula a atividade e o próprio CDC.

Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo procedente a ação para reconhecer a injustiça da negativa de autorização do tratamento da autora, e confirmar a tutela antecipada que determinou a internação da mesma até o restabelecimento da sua massa corpórea ideal, declarando abusiva qualquer cláusula que restrinja a cobertura do tratamento de obesidade mórbida no caso em tela.
Condeno, ainda, a réu nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.
P.R.I.

Salvador, 21 de Fevereiro de 2011.

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza de Direito

Fonte: DPJ BA 25/03/2011