Interhospitais condenada em R$5 Mil por danos morias

Inteiro teor da decisão:

0068611-46.2007.805.0001 - OBRIGACAO DE FAZER

Autor(s): Andrea Leite Mascarenhas Dos Santos

Advogado(s): Josinaldo Leal de Oliveira

Reu(s): Interhospitais Operadora De Planos De Saude Ltda (Ih Saude)

Advogado(s): Antonio Carlos Dantas Goes Monteiro

Sentença: Vistos etc,
ANDRÉA LEITE MASCARENHAS DOS SANTOS, devidamente qualificada nos autos, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA (DANOS MATERIAIS E MORAIS) COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO PARCIAL DE TUTELA E PLEITO LIMINAR, CONTRA IH SAÚDE – INTERHOSPITAIS OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA., também já qualificada, aduzindo em síntese que é consumidora dos serviços prestados pela ré, uma vez que é companheira e dependente do titular do plano de nº. 230000088011 há mais de 6 (seis) anos, atendendo a demandada aos funcionários e dependentes da EGBA (Empresa Gráfica da Bahia). Afirma que, a Ré recusou-se injustificadamente de fornecer um tratamento de urgência a qual necessita a Autora, haja vista que a mesma é portadora da enfermidade Obesidade Mórbida, crescente, pesando 107 kg com altura de 1,57m e por conta disso, desenvolveu outras comorbidades como apnéia do sono, dislipidemia, artropatias, esteatose hepática, insuficiência venosa severa, consoante relatório médico às fls. 163, corroborando, desta maneira, para dificultar o exercício de suas atividades profissionais, uma vez que é médica.
Salienta, que já foi submetida a várias opções terapêuticas de tratamento da obesidade, conforme relatórios médicos às fls. 163, 166 e 167, tendo realizado dietoterapia, uso de medicamentos e atividades físicas, no intuito de restabelecer sua saúde, mas não obteve resultados satisfatórios.
Ressalta, ainda, que os funcionários da EGBA, bem como seus dependentes usufruíam anteriormente dos serviços médicos da Previna saúde, tendo esta empresa encerrado suas atividades, se habilitando a demandada em processo licitatório com o fito de assumir a carteira de clientes da referida empresa, informando, posteriormente, que não havia nenhuma carência a ser cumprida pelos funcionários e seus dependentes, conforme previsto em contrato assinado entre a ré e a retromencionada empresa.
Contudo, alega a autora que, a demandada ao ser contatada pela responsável pelo plano na EGBA, a assistente social Sra. Marilene, informou a esta que a negativa do tratamento solicitado ocorreu por que a demandante estava no período de carência do seu contrato, aduzindo ainda, em momento ulterior, que as carências eram devidas pelo fato da autora, na qualidade de dependente de funcionário da EGBA, não ter se cadastrado nos 30 (trinta) dias seguintes a assinatura do contrato.
Nesse esteio, afirma a autora que precisou vender seu imóvel para custear todo o tratamento, sendo internada no dia 27/03/2007 no Hospital Salvador, prestando caução no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para que pudesse se submeter ao procedimento cirúrgico. Aclara que o procedimento foi realizado, tendo arcado com uma despesa no importe de R$13.000,00 (treze mil reais), valor este já embutido de redução, haja vista ser a autora médica, contando com a ajuda de colegas, com a dispensa, inclusive, dos honorários destes, dos anestesistas, tendo alguns deles usados materiais pessoais no ato cirúrgico, estando disposto o orçamento em documentos de fls. 103 a 106; 108 a 109; 114 a 117; 120; 122; 123 a 124; 127 a 130; 133 a 136; 169 a 171 dos autos.
Por fim, requer a antecipação de tutela para que a ré seja compelida a autorizar e custear todos os procedimentos médicos necessários para o regular andamento de sua saúde, com a condenação em indenização aos danos materiais no valor de R$ 14.495,58 (quatorze mil, quatrocentos e noventa e cinco reais e cinquenta e oito centavos), bem como indenização por danos morais suportados, no montante de R$ 15.200,00 (quinze mil e duzentos reais), além de custas e honorários advocatícios sobre 20% (vinte por cento) do valor da causa.
Juntou documentos de fls. 19 a 38.
Deferido o pedido liminar às fls. 173 a 174 e indeferido o pedido dos benefícios da assistência judiciária gratuita.
A ré juntou aos autos os documentos de fls. 180 a 171.
Citada, a Ré apresentou contestação às fls. 194 a 208, argüindo que a celebração do contrato com a EGBA ocorreu em 05 de Outubro de 2006 e, que a condição de companheira para fins de caracterização da condição da autora de beneficiária do plano encontra-se irregular, haja vista o seu companheiro não a ter indicado como dependente em sua declaração anual de imposto de renda, nem promovido sua inscrição no INSS, consoante disposto em cláusula contratual. Alega ainda que a escritura pública de declaração de união estável foi lavrada em 19 de Dezembro de 2006, data posterior à celebração do contrato, aduzindo que a solicitação de inscrição da autora é datada de 01 de Março de 2007. Afirma que a demandante não formalizou solicitação à demandada para realização do procedimento cirúrgico, se limitando a realizar o tratamento por custo próprio e, ulteriormente, requereu em juízo o ressarcimento dos valores despendidos. Ressalta a validade do princípio da autonomia da vontade privada, requerendo a improcedência da ação, juntando documentos de fls. 209 a 225.
Audiência preliminar às fls. 235, realizada no dia 17 de Setembro de 2007, presente as partes, foi proposta a conciliação, porém a mesma não logrou êxito. Pelo MM. Juiz foi saneado o feito, declarando presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, e os pontos controvertidos como os da inicial e os da peça de defesa. Deferida a produção de prova testemunhal pelo autor, sendo designada audiência de instrução e julgamento. A parte ré requereu juntada de carta de preposição e de comprovante de exclusão do titular do plano, às fls. 236 a 238, sem objeção da autora.
Audiência de instrução e julgamento às fls. 247 a 248, realizada no dia 04 de Dezembro de 2007, presente as partes, foi deferido pela MM. Juíza o pedido de expedição de alvará em benefício da autora para levantamento da importância depositada pela ré. Foi ouvida a testemunha da parte autora, Sra. Marylene Xavier Matos que, em síntese, explanou conhecer a autora há mais de dois anos na oportunidade que a mesma solicitava autorização para consulta na Previna. Ao advogado da autora respondeu que por contato telefônico e como funcionária da empresa, solicitou o procedimento pretendido pela parte autora e a empresa ré respondeu negativamente, em face da carência que a mesma deveria submeter-se; que no contrato da autora inexistia a observância de cláusulas de carência. Ao advogado da ré, respondeu que não participou da migração do plano da autora previna para a empresa ré; que a empresa demandada solicita documentos, também previsto no contrato para inclusão de associados, certidões, a exemplo de companheiros, uma certidão de união estável fornecida pelo Cartório competente; que a empresa, não solicita, quando se trata de inclusão de companheira, a certidão do INSS; que no período de inclusão da autora na condição de beneficiária do seu companheiro, a depoente se encontrava de férias, não sabendo informar se no ato da contratação fora apresentada a escritura pública de união estável; que não sabe informar a data da inclusão da autora no plano em questão; que houve uma solicitação da empresa ré para inclusão da autora como beneficiária do plano.
A seguradora ré juntou às fls. 250 dos autos, guia de depósito judicial no valor de R$ 14.495,58 (quatorze mil, quatrocentos e noventa e cinco reais e cinquenta e oito centavos), referente às despesas médicas efetuadas pela autora.
A autora ofereceu suas razões finais às fls. 254 a 260, reiterando os pedidos formulados na exordial, pugnando pela procedência da ação.
Certidão às fls. 262, declarando que a ré não protocolou petição de alegações finais.
A autora, às fls. 265, juntou comprovantes de recolhimento de custas.
A ré, em petição de fls. 275 dos autos, informou que em 03 de Fevereiro de 2010, foi publicada no Diário Oficial da União a decretação da sua liquidação extrajudicial pela ANS. Desta forma, requer a suspensão da ação em epígrafe.

Relatado, decido.

Anuncio o julgamento antecipado da lide, uma vez que a matéria ventilada é eminentemente de direito. Tal entendimento não pode ser caracterizado como cerceamento de defesa, até mesmo por conta de que a prova objetiva munir o julgador de elementos necessários à formação de seu convencimento. Assim, dispensando o Magistrado a produção de novas provas, sinaliza o mesmo que as provas já constantes dos autos são suficientes ao seu convencimento.
A demandante pretende ver reconhecido o seu direito ao procedimento solicitado de tratamento de enfermidade, qual seja, Obesidade Mórbida, cujo caráter é emergencial, pois o seu Plano de Saúde recusou-se a autorizar o procedimento sob o argumento do não cumprimento de carência.
O CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor, como aquelas que regulem a autorização para procedimentos cirúrgicos.
Nota-se, que a empresa fornecedora, pretende, pelos argumentos insertos em sua contestação, fazer crer que a autora não tinha direito a cobertura do tratamento, posto que a mesma solicitou sua inscrição às vésperas de ser submetida ao procedimento cirúrgico, realizando-o as suas expensas, sem requerer ao demandante a realização do procedimento, com a posterior solicitação do ressarcimento dos valores suportados, além de não ter comprovado de maneira plena sua condição de companheira do titular do plano.
No entanto, verifica-se que a demandante trouxe aos autos provas contundentes do seu estado clínico, demonstrando através de relatórios médicos que precisava de tratamento de urgência. Dessa forma, não se trata de emagrecimento com a finalidade estética, e sim, trata-se de quadro emergencial ligado a saúde do autor. Ademais, em audiência de fls. 247/248 em depoimento, a testemunha da autora, assistente social da empresa a qual o titular do seguro contratado é vinculado, aduziu que solicitou o procedimento intentado pela autora à ré, respondendo a empresa pela negativa, face carência a qual a autora deveria submeter-se, restando límpido o real motivo da discordância da ré em não acolher o pleito da demandante. Outrossim, em documento de fls. 236, consta um comprovante de exclusão da autora do plano demandado, datado de 01/06/2007, contudo, a cirurgia da demandada realizou-se em 26/03/2007, estando abrigada na relação contratual.
Assim, não há justificativa apresentada para fundamentar a sua recusa em prestar os serviços requeridos pela autora, serviços esses previstos em contrato celebrado entre as partes. Portanto, entende-se que a negativa de autorização para tratamento de enfermidade é abusiva, o que por si só demonstra a falta de clareza no contrato, frustrando assim, a legítima expectativa do consumidor. Mesmo porque, é dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Analisando a recusa da seguradora e não havendo qualquer indício de má-fé da autora/segurada, são nulas de pleno direito qualquer cláusula que contrarie os princípios supra mencionadas, principalmente o princípio da lealdade nas relações contratuais que deve nortear qualquer contrato.
Também, é bom que se diga que quem tem a obrigação de aferir as reais necessidades do estado do consumidor e dos recursos necessários para preservação de sua saúde é o médico, responsável pelo tratamento do paciente, que inclusive responde civilmente pelos danos causados ao mesmo em caso de erro ou negligência médica e, se a seguradora tinha fontes científicas reais para negar a cobertura de procedimento urgente e necessário em um tratamento desta natureza, deveria provar o fato impeditivo do direito da autora, uma vez que o consumidor é a parte hipossuficiente na relação de consumo. Ao contrário, os relatórios médicos apontam a urgência do tratamento para deter a obesidade mórbida e tantas outras co-morbidades que acometeram a autora, bem como que o procedimento foi o mais indicado.
A jurisprudência vem a favor do autor:

“SEGURO SAÚDE. OBESIDADE MORBIDA. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO DO CONTRATO. Ação ordinária de obrigação de fazer c/c pedido de indenização. Recusa da empresa administradora do plano de saúde em autorizar cirurgia. Obesidade morbida. Decisão judicial determinando a prestação do serviço. A obesidade morbida esta catalogada desde 1996 na Associação Médica Brasileira, incorporando-se às enfermidades cobertas, obrigatoriamente, pelo seguro. Logo, a partir do momento em que a moléstia e, oficialmente, reconhecida pela entidade que congrega a sociedade médica, passa a ter regular cobertura, sem que se altere o contrato original. A recusa da Seguradora de Plano de Saúde a autorizar internação para procedimento cirúrgico a hospital a ela credenciado, de paciente que necessitava de intervenção cirúrgica, constitui descumprimento abusivo do contrato. A ser de outro modo, o Capítulo - Do Objeto e a cláusula 18.0, "18.0.9" do contrato, que permite cirurgias em geral, ficariam prejudicados, uma vez que não adiantaria o atendimento pelo profissional que não pudesse realizar o seu trabalho para salvar a vida. Inocorrência de defeito na prestação do serviço ou de ilícito a ensejar a reparação por dano moral. (TJRJ; AC 3620/2005; Rio de Janeiro; Décima Quarta Camara Cível; Rel. Des. Walter Felippe D''agostino; Julg. 21/06/2005)”
Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está à integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, prática que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual e põe em risco a vida e a saúde dos seus segurados, desnaturando o contrato de seguro saúde.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contrato.
Não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura, o que vem ensejando os Tribunais a coibir tais atitudes com o reconhecimento do direito dos usuários quanto aos serviços defeituosos fornecidos.
A obesidade mórbida, diagnosticada no autor é doença catalogada na Associação Brasileira de Médicos (AMB) desde 1996, e doenças a essa associadas, não podendo a ré negar autorização para a realização de procedimento de internação para tratamento especializado, porque recomendado pelos médicos que a acompanham em seu tratamento e essencial à sua sobrevivência e bem estar.
No caso sub exame, verifica-se que o estado da autora denotava risco acentuado para sua saúde, tendo em vista a gravidade do sobrepeso apresentada pela mesma, o que pode ocasionar outros prejuízos à integridade física da autora ou mesmo resultar em sua morte.
Note-se que as situações de emergências e urgências são tratadas de forma diferenciada, inclusive quanto ao prazo de carência, pois, nestas situações, como ocorreu com a Autora, não se discute a existência dos prazos de carências contratualmente estabelecidos.
A jurisprudência vem se posicionando neste sentido, conforme transcrevo abaixo decisão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul:

RELATOR: Paulo Sérgio Scarparo
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA. PLANO HOSPITALAR. PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1. A carência máxima admitida para tratamentos de casos de emergência - que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente é de vinte e quatro horas (art. 12, V, ¿c¿, da Lei n. 9.656/1998). 2. Nos planos hospitalares, a restrição do atendimento de emergência limita-se ao âmbito ambulatorial.
DATA DE JULGAMENTO: 02/04/2008
PUBLICAÇÃO: Diário de Justiça do dia 09/04/2008

Portanto, reconheço a obrigação da operadora de saúde de prestar a cobertura do tratamento reclamado que não deve ser limitada por previsão contratual contida em contrato de adesão, unilateralmente redigido e contendo cláusulas abusivas e restritivas e que se contrapõe a legislação que regula a atividade e o próprio CDC.
Quanto ao pedido de danos morais, podemos constatar que o ordenamento jurídico aplicável ao consumidor, visa amparar o cidadão para evitar injustiças e violação de princípios relevantes, principalmente quando o contrato se caracteriza como de adesão, porque, nestes é flagrante a vulnerabilidade do consumidor, em vista da discrepância de conhecimentos técnicos e econômicos entre as partes.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
No caso em exame, não resta dúvida, que a requerente sofreu constrangimentos, desassossego, transtornos, aborrecimentos e desconforto, ao ter sua cobertura contratual negada, por conta da conduta da empresa seguradora ao não autorizar o tratamento da requerente tendo a mesma sido surpreendida com esse fato, no estado grave de saúde ao qual se encontrava, tendo que arcar com os custos do procedimento.
Não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura, o que vem ensejando os Tribunais a coibir tais atitudes com o reconhecimento do direito de indenização pelos danos morais suportados pelos usuários quanto aos serviços defeituosos fornecidos.
Quanto ao montante a ser fixado a título de danos morais é certo afirmar que o quantum da indenização pelo dano moral é fixado por critérios subjetivos aferidos pelo juiz.
O princípio da razoabilidade apenas recomenda que se observem certos parâmetros com fins de se evitar o enriquecimento ilícito.
Nesse sentido:
“O valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que a indenização a esse título deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso. Ademais, deve procurar desestimular o ofensor a repetir o ato.” (STJ, Quarta Turma, RESP 24727/SE, Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJU 05/06/2000, p 174).

Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo procedente a ação para reconhecer a injustiça da negativa de autorização do tratamento da autora, e confirmar a tutela antecipada, declarando abusiva qualquer cláusula que restrinja a cobertura do tratamento de obesidade mórbida no caso em tela. Arbitro ainda, a título de indenização por danos morais, em face da intensidade dos dissabores suportados pela autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir do ajuizamento da ação.
Condeno, ainda, a ré nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.
P.R.I.

Salvador, 13 de Julho de 2011.

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza de Direito