Clube Sul America Saude e Vida e Monte Tabor Centro Italo Brasileiro de Promoção Sanitária, condenados

Inteiro teor da decisão:

0037747-35.2001.805.0001 - INDENIZATORIA (REPARACAO DE DANOS)

Autor(s): Meire Jane Ornelas Reboucas, Barbara Cristina Reboucas Souza

Reu(s): Clube Sul America Saude E Vida, Monte Tabor Centro Italo Brasileiro De Promocao Sanitaria

Sentença: S E N T E N Ç A

Vistos, etc.,

MEIRE JANE ORNELAS REBOUÇAS e BÁRBARA CRISTINA REBOUÇAS SOUZA, devidamente qualificada nos autos em epígrafe, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO DE INDENIZAÇÃO, contra CLUBE SUL AMÉRICA SAÚDE E VIDA e MONTE TABOR CENTRO ÍTALO BRASILEIRO, também já qualificado, aduzindo, em síntese, a primeira autora que, sentia fortes dores na região dos quadris tendo sido diagnosticada uma hipótese de espandidite anquilosante, com indicativo de artroplastia total do quadril, consoante relatório médico de fls. 12 dos autos. Assevera ainda que, como possui plano de saúde, foi internada para cirurgia no hospital réu duas vezes, contudo, apenas uma foi devidamente paga pelo plano de saúde, a outra, o mesmo se recusa a pagar, alegando doença preexistente. Destarte, a segunda autora assinou um termo de responsabilidade pelo internamento da primeira autora, sua genitora, entretanto, passaram a receber cobranças do hospital, informando que se encontrava em aberto a dívida, inclusive com ameaças de providências outras, o que foi realizado, pois o nome da segunda autora foi incluso no Serasa. Assim, junta aos autos dois termos de admissão de paciente, sendo que o datado de 16/01/2000 foi assumido pelo plano de saúde, mas o de 17/06/1999 foi negado.
A ação proposta visa a cobertura dos gastos hospitalares e, reparação dos danos morais sofridos, requerendo a segunda autora, em caráter liminar, a retirada do seu nome do cadastro do retromencionado órgão, a fim de evitar a ocorrência de danos irreparáveis até o término do feito. Juntou os documentos de fls. 07 a 25.
Deferido o pedido liminar às fls. 27 a 28, bem como o pedido dos benefícios da assistência judiciária gratuita.
Citada, a primeira ré apresentou contestação às fls. 35 a 53, e sustenta que a negativa ocorreu somente por falta de cobertura do contrato para o procedimento solicitado, alegando que a doença da autora seria preexistente à celebração do contrato, e que este foi assinado pela Demandante, que declarou ciência de todas as cláusulas. Refuta, ainda, o pleito de danos morais. Pede a improcedência do pedido, com a condenação das autoras ao ônus da sucumbência, juntando os documentos de fls. 54 a 76.
Citada, a segunda ré apresentou contestação às fls. 108 a 119, arguindo em preliminar a ilegitimidade da parte, haja vista que a responsabilidade pela cobrança se dera pela recusa do plano de saúde em suportar as despesas com o atendimento médico e, ainda, a necessidade de emenda da inicial em face dos pedidos formulados pelas demandantes não se apresentarem claros e especificados. No mérito, aduz que as autoras são subsidiariamente responsáveis, na condição de beneficiária e responsável, pelo pagamento dos serviços prestados, em razão da não cobertura por parte da empresa seguradora, afirmando que a cobrança configura-se lícita e legítima. Rechaça o pedido de danos morais. Pede a improcedência do pedido, com a condenação das autoras nos ônus de sucumbência. Juntou documentos de fls. 120 a 133.
A segunda ré, propôs reconvenção às fls. 135 a 138, para que se declare existente a dívida objeto da presente lide, com a consequente condenação judicial das reconvindas à contraprestação devida, ou seja, ao pagamento da conta hospitalar, não suportada pelo plano de saúde no importe de R$ 9.337,56 (nove mil, trezentos e trinta e sete reais e cinquenta e seis centavos).
As autoras contestaram a reconvenção, às fls. 140 a 141, arguindo, primeiramente que, o reconvinte não pagou as custas devidas, não podendo tal ação prosperar, bem como que a reconvenção não é conexa com a ação principal, devendo ser, portanto, extinta. Assevera ainda que, a cobrança não é cabível às reconvindas e sim à primeira ré no processo principal.
As autoras em réplica à contestação apresentada pela segunda ré, às fls. 143 a 146, e 149 a 152, rebateram argumentações trazidas na contestação e reiteraram os pedidos formulados na exordial.
Audiência de conciliação às fls. 164, realizada no dia 10 de Maio de 2004, presente as partes, pelo MM. Juiz foi dito que considerando que pelo despacho de 140, a parte ré, Monte Tabor Centro Itálico Brasileiro estaria com o ônus de se pronunciar sobre as alegações contidas nas peças de fls. 140/146, entretanto, conforme certidão de fls. 153 dos autos, o Cartório se encontrava com expediente suspenso, foi chamado o feito à ordem e deferida a devolução de prazo à parte requerida, Monte Tabor para sobre a petição da parte autora se manifestar em 10 (dez) dias.
O segundo réu, às fls. 168 a 170, replicou a contestação oferecida à reconvenção, reiterando os termos da reconvenção, pleiteando o julgamento procedente da mesma. Juntou às fls. 171 o comprovante de pagamento das custas.
Em ofício às fls. 172, a Serasa informa a esse MM. Juízo que nada há registrado nos seus arquivos referente a ação em epígrafe.
Em petição de fls. 181 a primeira ré sustentou a impossibilidade de acordo, informando, ainda, que não há outras provas a serem produzidas.

Relatado, decido.

A Demandante pretende ver reconhecido o seu direito de cobertura do procedimento solicitado para realização de cirurgia de artroplastia total do quadril, pois, o seu Plano de Saúde recusou-se a cobrir tal procedimento sob o argumento de que não existia cobertura contratual para o mesmo.
No tocante as preliminares arguidas pela segunda ré, quanto a ilegitimidade passiva ad causam, rejeito-a, uma vez que o objeto da presente lide incide de maneira reflexa na relação contratual entre as autoras e a Monte Tabor, devendo a mesma integrar o pólo passivo desta ação.
Quanto a segunda preliminar levantada, não merece prosperar, pois, da análise da petição inicial da ação se verifica que não existe o defeito apontado, estando claramente evidenciados na ação o pedido, a causa de pedir e os seus fundamentos. Assim, rejeito esta preliminar.
No que tange as preliminares levantadas pelas autoras na contestação à reconvenção, não merecem guarida, pois as custas devidas pelo oferecimento da reconvenção foram pagas e comprovadas às fls. 171 dos autos. Quanto a alegação que a reconvenção não é conexa a ação principal, o art. 103 do CPC, diz que: “reputam-se conexas duas ou mais ações, quando lhes for comum o objeto ou a causa de pedir”, assim, verifica-se que há um vínculo jurídico entre as autoras e a empresa ré, o que favorecerá a proferir o julgamento simultâneo, além do que irá contribuir para celeridade processual, a economia processual e a efetividade da decisão, pelo que também não se aceita os argumentos apresetados.
Quanto ao mérito, o CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor, como aquelas que regulem a autorização para procedimentos cirúrgicos.
Nota-se, que a empresa fornecedora, pretende, pelos argumentos insertos em sua contestação, justificar a injusta negativa da intervenção cirúrgica por falta de cobertura, uma vez que o contrato exclui expressamente a realização de cirurgia ou qualquer outro procedimento com vista a tratar doença preexistente à contratação do plano de saúde.
Contudo, a justificativa apresentada é pálida e desprovida de fundamento, porque a cláusula limitativa aludida pelo fornecedor para justificar a negativa de autorização para o procedimento é abusiva, o que por si só já demonstra a falta de clareza no contrato e restrinja tratamento necessário, frustrando a legítima expectativa do consumidor, pois existe justificativa clínica que demonstra que a doença principal da autora é a espondilite anquilosante, causadora dos demais malefícios que vem sofrendo a demandante.
Ainda assim, vale observar que é dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Analisando a recusa da seguradora quanto à alegada pertinência do procedimento cirúrgico e não havendo qualquer indício de má-fé da autora/segurada, são nulas de pleno direito qualquer cláusula que contrarie os princípios supra mencionadas, principalmente o principio da lealdade nas relações contratuais que deve nortear qualquer contrato.
É sabido que o consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde, quando da contratação do plano, e que o contrato pode inclusive ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão.
Vale esclarecer que doença preexistente é aquela patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano, o que não ocorreu no caso, pois a doença que ensejou a presente demanda foi diagnosticada em período posterior ao pacto realizado pelas partes. Cabia a parte ré comprovar através de exame anterior a contratação que a autora já estava com a doença e tinha conhecimento dela.
Deve-se frisar, ainda, que quem tem a obrigação de aferir as reais necessidades do estado do consumidor e dos recursos necessários para preservação de sua saúde é o médico responsável pelo seu tratamento, que inclusive responde civilmente pelos danos causados ao seu paciente em caso de erro ou negligência médica e a seguradora não pode negar a cobertura de procedimento urgente e necessário em uma cirurgia desta natureza, uma vez que o consumidor é a parte hipossuficiente na relação de consumo.
A jurisprudência vem a favor da autora:
“SEGURO SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE - A seguradora que recebe os prêmios, independentemente de examinar a saúde do seu associado, não pode depois escusar-se ao pagamento da cobertura alegando que a causa da internação decorreu de doença preexistente. No caso, inocorre sequer essa relação de causalidade. (Ac. da 5ª Câm. Civ. do TJRS - Ap. Civ. 589.041.169 - Rel. Des. Ruy Rosado Aguiar Júnior - j. 22.08.1989 - v.u. - In: Revista de Direito do Consumidor, v. 20, p. 169)”
Relator:ANTÔNIO SÉRVULO. Ap. Civ. TJMG.
Data do Julgamento: 02/09/2003
Data da Publicação: 04/10/2003
Ementa: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE. CLÁUSULA DE NÃO-COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇAS DITAS CONGÊNITAS E PREEXISTENTES. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO DE VALIDADE NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E NAS LEIS DE MERCADO. PECULIARIDADES FÁTICAS E JURÍDICAS DO CASO. - A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada, pela atual Constituição Federal, à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas. - O particular, que presta uma atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços. Esse entendimento não se sustenta somente no texto constitucional ou no Código de Defesa do Consumidor, mas, também e, principalmente, na lei de mercado, de que quanto maior é o lucro, maior também é o risco. - Em razão das peculiaridades fáticas e jurídicas do caso, deve o plano de saúde ressarcir o consumidor das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação e cirurgia realizadas. O contrato adesivo, que coloca no mercado planos de saúde, avença regulada por um contrato de prestação de serviços médicos, na sua execução, está sujeito à aplicação do estatuto consumerista, uma vez evidenciada a condição de fornecedora de serviços da cooperativa contratada, tendo figurado como destinatária a consumidora final. - Preliminar rejeitada e apelação não provida.”

Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está à integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, prática que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual e põe em risco a vida e a saúde dos seus segurados, desnaturando o contrato de seguro saúde.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
Da mesma forma, constata-se que a empresa ré agiu de forma abusiva, demonstrando falta de compromisso com os princípios básicos que devem nortear os contratos, como boa fé, transparência, dever de informação e confiança, visto que não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura
Quanto ao pedido de danos morais, podemos constatar que o ordenamento jurídico aplicável ao consumidor, visa amparar o cidadão para evitar injustiças e violação de princípios relevantes, principalmente quando o contrato se caracteriza como de adesão, porque, nestes é flagrante a vulnerabilidade do consumidor, em vista da discrepância de conhecimentos técnicos e econômicos entre as partes.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
No caso em exame, não resta dúvida, que as requerentes sofreram constrangimentos, desassossego, transtornos, aborrecimentos e desconforto, ao ter a primeira autora sua cobertura contratual negada, por conta da conduta da empresa seguradora ao não autorizar o procedimento cirúrgico solicitado, tendo a mesma sido surpreendida com esse fato, no estado grave de saúde ao qual se encontrava e, posteriormente, como corolário, teve a segunda autora seu nome inserto no Serasa.
Não se pode aceitar que práticas abusivas identificadas e condenadas na legislação consumerista continuem a ser exercitadas sem qualquer tipo de censura, o que vem ensejando os Tribunais a coibir tais atitudes com o reconhecimento do direito de indenização pelos danos morais suportados pelos usuários quanto aos serviços defeituosos fornecidos.
Quanto ao montante a ser fixado a título de danos morais é certo afirmar que o quantum da indenização pelo dano moral é fixado por critérios subjetivos aferidos pelo juiz.
O princípio da razoabilidade apenas recomenda que se observem certos parâmetros com fins de se evitar o enriquecimento ilícito.
Nesse sentido:
“O valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, sendo certo que a indenização a esse título deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso. Ademais, deve procurar desestimular o ofensor a repetir o ato.” (STJ, Quarta Turma, RESP 24727/SE, Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJU 05/06/2000, p 174).

Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo PROCEDENTE a ação para reconhecer a injustiça da negativa de autorização da cirurgia da autora, confirmado a tutela antecipada deferida e determinar que a seguradora ré arque com o valor do procedimento, declarado abusiva qualquer cláusula que veda a utilização do procedimento cirúrgico utilizado. Condeno, ainda, CLUBE SUL AMÉRICA SAÚDE E VIDA a título de indenização por danos morais, em face da intensidade dos dissabores suportados pelas autoras a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente a partir do ajuizamento da ação e acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação valida.
Em conseqüência julgo improcedente a reconvenção vez que as autoras não estão obrigadas a pagar as despesas hospitalares que devem ser suportadas pela seguradora conforme evidenciado, condenando a segunda ré MONTE TABOR CENTRO ÍTALO BRASILEIRO, nas custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 15% sobre o valor cobrado atualizado.
Condeno, ainda, o réu abusiva qualquer cláusula que veda a utilização do procedimento cirúrgico utilizado. Condeno, ainda, CLUBE SUL AMÉRICA SAÚDE E VIDA ao pagamento nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da causa atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.
P.R.I.
Salvador, 24 de Agosto de 2011.

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza Titular da 29ª Vara de Relações de Consumo

Fonte: DJE BA

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