Sul America Seguro Saúde foi condenada pela Juiza Marielza Brandão Franco, da 29ª Vara Cível de Salvador

Inteiro teor da decisão:

 

 

0153812-69.2008.805.0001 - Procedimento Ordinário

Autor(s): Margarida Beatriz Ferreira Drummond

Advogado(s): Ernor Flamarion Souza Silva

Reu(s): Sul America Companhia De Seguro Saude

Advogado(s): Erika Valverde Pontes Kerckhof

Sentença: Vistos etc.,

MARGARIDA BEATRIZ FERREIRA DRUMMOND, devidamente qualificada nos autos, por advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA (PLANO DE SAÚDE) CONTRA SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, também já qualificada, aduzindo em síntese que celebrou contrato de seguro de saúde com a Ré e que em 16/07/2007 foi internada, ficando condicionada a sua alta ao serviço médico hospitalar home care devido às características do seu estado de saúde, mas não obteve autorização. Alega que a negativa do procedimento foi ilegal e que o serviço solicitado era necessário em vista da gravidade do seu estado de saúde, conforme indicação médica em anexo (fls. 15).
Pediu a antecipação de tutela para ver aprovada a autorização para internamento domiciliar, arcando com todas as despesas médicas e hospitalares originárias desse procedimento. Ao final, requer a confirmação da medida liminar, bem como condenação em custas e honorários. Juntou os documentos de fls. 13 a 26; 28 a 31.
Deferido o pedido liminar às fls. 32 a 34, bem como o pedido dos benefícios da assistência judiciária gratuita.
Da decisão liminar que concedeu a tutela de urgência o Réu opôs Recurso de Agravo de Instrumento, juntando cópia aos autos às fls. 40 a 71. Decisão do Recurso de Agravo de Instrumento nº. 31380-2/2009 às fls. 105 a 110, negando provimento ao mesmo.
Citada, a Ré apresentou contestação às fls. 89 a 96, não arguindo preliminar e aduzindo no mérito que o procedimento não foi autorizado porque o estado de saúde da Demandante tem indicação apenas para administração de antibiótico intravenoso e fisioterapia diária, justificando a implantação de um case e não de home care, além de não haver cobertura para o procedimento, que foi excluído expressamente do plano. Pede a improcedência do pedido.
A autora em réplica às fls. 99 a 103, rebate as argumentações trazidas na contestação e reitera os pedidos formulados na exordial.
Audiência às fls. 113, realizada no dia 23 de Novembro do ano de 2010, presente as partes, devidamente acompanhadas por seus advogados, dispensaram a produção de provas e requereram o julgamento antecipado da lide.

Relatado, decido.

A Demandante pretende ver reconhecido o seu direito de cobertura do procedimento solicitado para utilização de home care, pois o Plano de Saúde demandado recusou-se a cobrir tal serviço sob o argumento de que se tratava de solicitação sem abrigo contratual.
O CDC prescreve que é direito do consumidor ter acesso a produtos e serviços eficientes e seguros, devendo ser informado adequadamente acerca do conteúdo dos contratos por ele firmado para aquisição de produtos e serviços, principalmente no que se refere aquelas cláusulas que limitem os direitos do consumidor.
Analisando a recusa da seguradora quanto à alegada pertinência do procedimento de internação domiciliar, nota-se que as cláusulas contratuais indicadas para a cobertura não se enquadram de forma clara no objeto do pedido, nem há qualquer indício de má-fé da autora/segurada, mesmo porque, ainda que o fosse, era da seguradora o ônus de provar o fato impeditivo do direito da demandante e mesmo, quando da negativa do procedimento, ter adotado todas as cautelas, podendo ter exigido outros exames médicos e elaborar laudo demonstrativo da inexistência daquele tipo de recurso para o restabelecimento da autora e não o fez. Ao contrário, o atestado médico de fls. 15, relatórios médico de fls. 16 e 31 apontam que o tratamento foi o mais indicado.
Isso demonstra que quem tem a capacidade de aferir as reais necessidades do estado do consumidor e dos recursos necessários para preservação de sua saúde é o médico responsável pelo tratamento, que inclusive responde civilmente pelos danos causados ao seu paciente em caso de erro ou negligência médica e se a seguradora tinha fontes científicas reais para negar a cobertura técnica do procedimento deveria manter contato com o médico responsável para resolver o problema e para que fosse verificada a situação clínica e médica da consumidora, uma vez que este é a parte hipossuficiente na relação de consumo.
Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde é um contrato de trato sucessivo, de longa duração, que visa proteger um bem jurídico que é a vida humana e, possui uma enorme importância social e individual, devendo as seguradoras ter consciência que acima da busca de lucros em seu ramo de atividades, está a integridade física e a vida do consumidor.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, pratica que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual.
Não esquecendo que a nova concepção do contrato, sem desprezar totalmente a liberdade de contratar, prestigia a dignidade da pessoa humana ao proclamar que seu conteúdo deve observar os limites da função social dos contratos.
Assim, por tudo que acima foi exposto, e pelo que dos autos consta, julgo procedente a ação para reconhecer a injustiça da negativa de autorização para utilização de home care e determinar que a SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A arque com o valor do procedimento, acrescido de juros legais e correção monetária a contar do pagamento até o efetivo reembolso, corrigidos monetariamente a partir do ajuizamento da ação.
Condeno, ainda, o réu ao pagamento nas custas processuais e nos honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 20 § 3º do CPC.

P.R.I.

Salvador, 3 de Maio de 2011.

MARIELZA BRANDÃO FRANCO
Juíza Titular da 29ª Vara de Relações de Consumo